『壹』 肾病、尿毒症的长寿秘诀：新时代的「四驾马车」
我们常说：肾病不致命。 但是，为什么肾衰竭患者往往早逝？ （透析患者平均寿命仅60多岁）
原因是心脏病——肾衰竭的最大死因。
肾病确实不致命，但肾病会通过并发症，在幕后对生命安全下毒手。
很多患者会发现， 肌酐升高后，脑钠肽也跟着升高了，这往往是肾衰引起了心衰。
心衰全称心力衰竭，是心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，导致泵血乏力。简单说，就是心跳没劲儿了。
反过来，心脏没劲，也会导致肾脏没劲。
我们常说「心肾一体」，因为心衰和肾衰，二者恶性循环、关系密切。
三分之二的肾友患有不同程度的心血管疾病；超一半的尿毒症透析肾友死于心血管疾病；近三分之一的肾友合并心衰。
肾病最怕的，是心脏病。
1.曾经的「黄金搭档」
改善心衰，曾经是用2类药物：ACEI（普利类药物）和β受体阻滞剂（洛尔类药物），这个组合被称为「A+B」黄金搭档。
其中，普利类药物还有降低尿蛋白、改善肾功能的作用。
2.现行的「金三角」
如今的心衰指南，普遍将3类药物作为心衰的标准方案，也就是在黄金搭档之外，加一种「醛固酮拮抗剂」，代表药物螺内酯。
现在的心衰患者，普遍采用「普利+洛尔+螺内酯」这个金三角方案。
这个金三角中，除洛尔外，2个角都有降低尿蛋白、改善肾功能的作用。
3.加强版「金三角」
金三角之中，A药已经成为主力。
A是Angiotensin，即血管紧张素，包括3类药物：
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，即普利类药物）
ARB（血管紧张素2受体拮抗剂，即沙坦类药物）
ARNI（血管紧张素脑啡肽酶抑制剂，目前只有一种：沙库巴曲缬沙坦）
老资格A药：ACEI（普利），会被透析清除，所以透析患者使用A药会选择ARB（沙坦）。
但要注意：沙坦类药物中，只有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦有确凿的改善心衰的证据，被指南推荐。其余沙坦类药物治疗心衰的作用，属于同类药的推测，而没有实锤。最好是选择这三种已经实锤有效的沙坦。
新药ARNI（沙库巴曲缬沙坦），选择缬沙坦作为成分之一，联合另一种改善心衰的成分——沙库巴曲组成共晶体。一般的复方制剂是1+1=2，而共晶体有1+1>2的作用。
研究显示，普利可使心衰患者的死亡风险下降16%，而ARNI（沙库巴曲缬沙坦）优于普利，在普利16%的获益基础上再获益20%.
2019年，KDIGO（肾病领域的权威学术机构）共识认为，ARNI为心肾同衰的治疗基石，将以往的老大普利类药物赶下了宝座。
如今，「沙库巴曲缬沙坦+洛尔+螺内酯」组成了一个「加强版金三角」。
仍然包括2种改善肾功能的药物。
4.正在进入指南的「四驾马车」
金三角的加强版，已经给了我们一个惊喜，然而近两年，又一个新的惊喜出现了：
SGLT-2抑制剂（列净类药物）
前年，DAPA-HF试验（达格列净治疗心衰试验）表明：在金三角基础上，加用达格列净可使心衰恶化风险下降30%——标志着四驾马车问世。
此外，去年，DAPA-CKD试验表明：达格列净可使肾功能恶化终点下降44%.
心衰的4驾马车之中，3种可降低尿蛋白、改善肾功能。
改善心衰，不仅有益于肾功能，也有益于患者的寿命。药物从过去的2种，到现行的3种，再到各大指南正在更新的4种，将会让肾脏和心脏取得更大的获益、更好的结局。
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『贰』 让肾病患者长寿且有好的生活质量之6条实用措施
周逊 肾内科主任医师
咱们很多肾病朋友可能有一个误解，认为尿中有一点蛋白或几个红细世简团胞就会很大影响，会影响患者的寿命与生活质量，也总会这么认为“把所有指标都治到完全正常了，肾友才放心，才不会影响患者的寿命与生活质量！”。有这样想法的肾友，不能说就一定不好。完全治愈肾病，这当然好，可有很多慢性肾脏病是不可能完全治愈的，经规范治疗后，可能仍然还有少量尿蛋白，或者尿红细胞仍有异常。有的肾病患者的血肌酐一直无法降到正常范围，或者有的肾病患者只有通过服用降压药后才能让血压达标等等。就算如此，不一定都会影响肾病患者的寿命与生活质量，即某些指标仍有异常，肾友也可以有与正常人一样的寿命，并与正常人或接近正常人一样学习、工作与生活。
因此，肾病患者并非所有指标都正常就能长寿的，也不是某些指标仍然异常就不能长寿。
肾病朋友要想长寿且有好的生活质量，如下六条措施是关键。
1.管控好各项指标
不同的慢性肾脏病，其预期疗效也是不同搜橘的。能治愈的肾病综合征，应尽可能让其获得“完全缓解”，即尿蛋白及血浆蛋白都应达到正常范围；经治疗可以好转的IgA肾病，应尽可能让患者的24小时尿蛋白定量控制在0.3-0.5克以内（至少小于1.0克），且血压与肾功能处于正常范围；经综合治疗后的慢性肾功能不全早期，应尽可能稳定其血肌酐与内生肌酐清除率，不要让其有太大的波动；与高血压相关的肾脏疾病，控制好血压是重中之重等等。总之，肾病患者应结合自己的病情，管控好各项检查指标，才能延续慢性肾脏病的进展，并达到延长寿命与提高生活质量的目的，与肾病进展直接相关的如血压、尿蛋白、血肌酐与内生肌酐清除率等。
2.避免“急性发作”机会
慢性肾脏病多呈慢性经过，而突然出现“病情变化”也是常有的事，即“急性加重”，有的甚至可导致“肾病复发”。比如慢性肾功能不全患者因一次感染，致血肌酐快速升高，即合并了“急性肾损伤”（即CRF+AKI）；再比如微小病变肾病综合征，于不当减药或感冒后，突然出现高度水肿与明显尿少，则说明为“肾病综合征（复发）”。如上病情加重或肾病复发，都可出现严重后果，从而影响患者的寿命与生活质量。因此，避免或减少如感冒及其它感染等导致肾病急性加重的机会，可保病情稳定与不影响寿命。
3.防治各种并发症与合并症
从慢性肾脏病早期一直到需要肾脏替代治疗的尿毒症，都可能有各种并发症与合并症，如严重肺部感染、高钾血症、冠心病、心力衰竭、脑血管意外、血栓与栓塞性疾病及抑郁症等，而这些并发症与合并症都会影响到肾病患者的预期寿命与生活质量。因此，在治疗慢性肾脏病的过程中，还未出现如上并发症与合并症的肾病患者，应做好预防工作，如肾病综合征患者的抗凝治疗、增强抵抗力、避免高钾饮食及保护心脑血管等；已经出现如上并发症与合并症的肾病患者，应积极配合治疗，如立即使用有效抗生素以治疗肺部感染、控制血钾达标及纠正心衰等。
4.控制饮食的同时需防止营养不良
肾病患者不可以高蛋白及高盐饮食，而应该养成合理的膳食习惯，即多需低盐及优质低蛋白饮食，以及低脂与低嘌呤饮食，从而可以更好的保护肾功能及延缓慢性肾脏病的进展，并避免或减少心脑血管并发症，进而延长患者的寿命并提高患者的生活质量。然而，肾病患者同时还必须防止发生“营养不良”，以上控制饮食中的“低”，并非越低越好，而是应掌握好一个“度”。从短期来看，过分的“低”，可以达到了改善某些指标的目的，但从长期来看，造成的“营养不良”最终将影响肾病患者的寿命与生活质量。因此，肾病患者必须控制好饮食，同时也要防止发生营养不良，其目的都是为了肾友能够长寿与好的生活质量。
5.生活得有规律，杜绝不良嗜好
肾病患者必须保证生活有规律，杜绝一切不良嗜好，应养成良好生活习惯，如早起早睡不熬夜、戒烟戒酒不赌博、房事节制不纵欲、加减衣物不贪凉、及时排便勤洗手等等。如果不能改变某些不良嗜好，长期如此必将加重病情或加速进展，终将影响肾病患者的寿命与生活质量。
6.保持良好心态
肾病患者，既不能有无所谓与麻痹大意心态，也不能整天生活在焦虑与恐惧之中。因为自己所患肾病没有什么咐埋感觉，肾友因而产生无所谓与麻痹大意心态，就会干扰患者的用药治疗与定期检查，即用药不正规与检查不按时；因为自己得了肾病，就整天生活在焦虑与恐惧之中，导致肾病患者或过度治疗或放弃治疗。如上两种心态，终将影响患者的治疗效果，进而影响患者的寿命与生活质量。