❶ 心脏瓣膜外科的新时代已到来！胡盛寿
心脏瓣膜外科的新时代已全面到来，胡盛寿院士的述评为我们提供了深入的见解。随着我国人口老龄化的趋势，心脏瓣膜外科手术的需求持续增长。技术与材料的发展推动了心脏瓣膜外科领域涌现了一系列新技术。
阜外医院胡盛寿院士在本刊发表的述评中指出，心脏瓣膜外科正处于新时代的前沿，同时对培养新时代下心外科医师提出了更高的要求。知识更新速度的加快、信息量的激增要求医师具备复合型和学习型的能力，掌握各项瓣膜技术，形成心脏瓣膜外科团队，并制定科学的培养计划，更新传统教学模式，以适应“复合”医师的时代需求。
中国心脏外科注册登记研究系统数据显示，风湿性瓣膜病仍是我国瓣膜病的主要病因，但退行性瓣膜病的占比在显著增长。阜外医院的数据显示，退行性瓣膜病已超过风湿性瓣膜病，成为瓣膜病的主要病因。目前，心脏瓣膜外科手术仍以瓣膜置换为主，但瓣膜成形的比例正在逐渐增加。
阜外医院的数据显示，2020年二尖瓣成形手术量已超过二尖瓣置换手术量。然而，我国二尖瓣手术生物瓣应用比例较低，受病因、年龄、病例特征以及患者依从性与医疗保障负担因素的影响。此外，二尖瓣成形手术比例相对较低，指南推荐作为退行性二尖瓣病变首选治疗措施，但在我国与发达国家相比，存在较大的差距。
经导管二尖瓣成形术在技术上仍需积累更多证据。目前，随机对照临床研究表明，与传统外科手术相比，经导管二尖瓣成形术在总死亡率和术后30天主要不良心血管事件发生率方面表现出优势，但术后中、重度二尖瓣反流和再次手术的发生率较高，且缺乏长期的“真实世界”评估。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的指南建议，对于手术高危、预期寿命大于1年的患者考虑经导管二尖瓣成形术。
主动脉瓣手术方面，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的快速发展对传统瓣膜外科手术构成了挑战。现有研究虽显示在低危患者中TAVR术后1年全因死亡、脑卒中或再住院的复合终点事件发生率低于传统外科手术，但样本量小、主要终点事件少、随访时间短等问题限制了证据的可靠性。远期结局研究显示，TAVR在全因死亡和脑卒中发生率方面与传统外科手术差异无统计学意义，但轻度瓣周漏和再入院率显著升高。ACC/AHA指南建议，对于中、低危患者，年龄＜65岁患者首选外科手术治疗，年龄＞80岁患者首选TAVR，65~80岁患者需根据患者具体情况多学科讨论。
免缝合主动脉瓣生物瓣置换术在一定程度上弥补了传统外科手术的劣势，但还需有更长的随访时间和更大样本量的研究来验证其优势。对于三尖瓣手术，经导管三尖瓣修复和置换技术的可行性仍需更多临床试验来验证。
在这个新时代背景下，中国瓣膜外科的发展需要各界人士的共同努力。完善外科医师专科培训、建立手术分级管理制度、鼓励高质量临床研究、制定适合中国国情的指南、促进原创心血管医疗器械的研发等措施，将有助于推动中国瓣膜外科技术的进步。