⑴ 病例現病史怎麼寫
問題一：現病史主要書寫什麼？ 住院病歷：
一、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，出生地，民族，職業，地址等。
二、主訴
三、現病史：
1起病情況
2主要的症狀和特點
3病情的發展與演變
4伴隨症狀
5記載與鑒別診斷有關的陰性資料
6診療經過
7一般情況
四、既往史
五、系統回顧
六、系統回顧
七、個人史：出生地及居留地，生活習慣及嗜好，職業和工作條件，冶遊史
八、婚姻史
九、月經生育史
十、家族史
體格檢查
實驗室及器械檢查
病歷摘要
診斷：初步診斷（門診）、入院診斷（第一次查房）、修正診斷
這是診斷書上最全面的。呵呵 不知你是只要現病史還是住院病歷。暫且寫個規范的住院病歷了。希望能幫到你。
問題二：住院病歷的現病史書寫主要有哪些方面 要寫現在疾病的發生發展和演化過程，以及入院前治療的經過和對治療的反應。
問題三：既往病史若與現在疾病相關應如何書寫病歷 先書寫接診是病人的症狀體征和目前診斷的結果然後再加上以往病人的病史和這次接診的症狀預估和病史病變連接一下
⑵ 病例本怎麼寫
問題一：門診病歷怎麼寫 門診病歷
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
2.復診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性音，未聞及濕性音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3
醫師簽名：×××
復診示例
內科：1994年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、濕音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××
問題二：胃炎病歷本怎麼寫？ 主訴:反復腹脹，腹痛半年，加重1周
現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一周來上症逐漸加重，在家自服消炎葯（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。門診以慢性胃炎收住院治療。
自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。
既往史：無外傷手術，輸血，葯物及食物過敏史
基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用葯情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多
問題三：病例怎麼寫 200分 第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。
2．入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後，經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應註明症狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。
3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。
屬於他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4．入院病歷及入院記錄盡可能於次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5．除產科及大批同類病患者入院外，不可採用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批准。
6．疾病診斷和手術名稱及編號，採用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》（人民衛生出版社出版）為准，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。
問題四：誰知道痛經的病例怎麼寫 要標準的 就是病例本上那種 比較急 謝謝了 主訴：腹部疼痛
現病史：該患於****無明顯誘因突發腹部疼
既往史：痛經多年
體格檢查：腹部無壓痛及反跳痛
診斷：痛經
處置：熱敷，卧床休息，益母草
問題五：完整病例怎麼寫 病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫暢機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。
問題六：病歷摘要怎麼寫 跟地方醫療單位一樣的
⑶ 門診病歷診斷書怎麼寫
（2）初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 。②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診「等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。 （3）復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。 （4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。 （5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名。 （6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。 （7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。 （8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
⑷ 二便調現在病歷怎麼寫
入 院 記 錄姓名：xxx 職業：農性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村年齡：72歲 病史敘述者：患者本人及家屬民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10籍貫：貴州xx 記錄時間: 2011-12-28 14:03發病節氣：小寒主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓葯口服具體葯物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於石阡縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：「腦梗塞」，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：「170／100mmHg」，以「高血壓病3級極高危組」收入我科。入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。既往史：患腦梗塞3年。否認「肝炎、結核、傷寒」等傳染病病史，否認手術外傷史，無葯物及食物過敏史，預防接種史不詳。個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。
婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。月經史：13歲
\tfrac{3-5天}{27-29天}
27−29天
3−5天
49歲（無明顯陰道流血）。家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。中醫四診：神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體 格 檢 查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－) 肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。專 科 檢 查左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔 助 檢 查心電圖示：「 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 」，隨機血糖：6.8mmol/L。
入院初步診斷：中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。醫師簽名：首次病程記錄2011-12-28 13：24xxx，女性，72歲，仡佬族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：「反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天」於2011年12月28日12：10入院。一.病例特點：1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：「腦梗塞」。2.以「反復頭昏、頭脹，惡心、嘔吐」為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.輔查：心電圖示：「 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 」，隨機血糖：6.8mmol/L。二.入院初步診斷及依據： 中醫辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切。
中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙型。西醫診斷及依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓葯。以「反復頭昏、頭脹」為主要症狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：「腦梗塞」。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確。三.鑒別診斷：中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。四.診療計劃：1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對症支持治療。3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體葯物組成如下：半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g黨參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。醫生簽名：出院記錄姓名：xxx性別：女 年齡：72歲婚姻：已婚 職業：農民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村6組。入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00
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入 院 記 錄
姓名：xxx 職業：農
性別：女 住址：xx縣xx鎮琵琶溝村
年齡：72歲 病史敘述者：患者本人及家屬
民族：仡佬族 可靠程度：可靠
婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10
第 1 頁
籍貫：貴州xx 記錄時間: 2011-12-28 14:03
發病節氣：小寒
主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。
現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓葯口服具體葯物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於石阡縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：「腦梗塞」，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於安順市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：「170／100mmHg」，以「高血壓病3級極高危組」收入我科。
⑸ 退休的人員病歷中職業一項怎麼填寫
普通外出打工人員就是工人嘍；
或者專門的職業名稱：農民、老師、軍人、公務員等等啦