❶ 心臟瓣膜外科的新時代已到來！胡盛壽
心臟瓣膜外科的新時代已全面到來，胡盛壽院士的述評為我們提供了深入的見解。隨著我國人口老齡化的趨勢，心臟瓣膜外科手術的需求持續增長。技術與材料的發展推動了心臟瓣膜外科領域涌現了一系列新技術。
阜外醫院胡盛壽院士在本刊發表的述評中指出，心臟瓣膜外科正處於新時代的前沿，同時對培養新時代下心外科醫師提出了更高的要求。知識更新速度的加快、信息量的激增要求醫師具備復合型和學習型的能力，掌握各項瓣膜技術，形成心臟瓣膜外科團隊，並制定科學的培養計劃，更新傳統教學模式，以適應「復合」醫師的時代需求。
中國心臟外科注冊登記研究系統數據顯示，風濕性瓣膜病仍是我國瓣膜病的主要病因，但退行性瓣膜病的佔比在顯著增長。阜外醫院的數據顯示，退行性瓣膜病已超過風濕性瓣膜病，成為瓣膜病的主要病因。目前，心臟瓣膜外科手術仍以瓣膜置換為主，但瓣膜成形的比例正在逐漸增加。
阜外醫院的數據顯示，2020年二尖瓣成形手術量已超過二尖瓣置換手術量。然而，我國二尖瓣手術生物瓣應用比例較低，受病因、年齡、病例特徵以及患者依從性與醫療保障負擔因素的影響。此外，二尖瓣成形手術比例相對較低，指南推薦作為退行性二尖瓣病變首選治療措施，但在我國與發達國家相比，存在較大的差距。
經導管二尖瓣成形術在技術上仍需積累更多證據。目前，隨機對照臨床研究表明，與傳統外科手術相比，經導管二尖瓣成形術在總死亡率和術後30天主要不良心血管事件發生率方面表現出優勢，但術後中、重度二尖瓣反流和再次手術的發生率較高，且缺乏長期的「真實世界」評估。美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）的指南建議，對於手術高危、預期壽命大於1年的患者考慮經導管二尖瓣成形術。
主動脈瓣手術方面，經導管主動脈瓣置換術（TAVR）的快速發展對傳統瓣膜外科手術構成了挑戰。現有研究雖顯示在低危患者中TAVR術後1年全因死亡、腦卒中或再住院的復合終點事件發生率低於傳統外科手術，但樣本量小、主要終點事件少、隨訪時間短等問題限制了證據的可靠性。遠期結局研究顯示，TAVR在全因死亡和腦卒中發生率方面與傳統外科手術差異無統計學意義，但輕度瓣周漏和再入院率顯著升高。ACC/AHA指南建議，對於中、低危患者，年齡＜65歲患者首選外科手術治療，年齡＞80歲患者首選TAVR，65~80歲患者需根據患者具體情況多學科討論。
免縫合主動脈瓣生物瓣置換術在一定程度上彌補了傳統外科手術的劣勢，但還需有更長的隨訪時間和更大樣本量的研究來驗證其優勢。對於三尖瓣手術，經導管三尖瓣修復和置換技術的可行性仍需更多臨床試驗來驗證。
在這個新時代背景下，中國瓣膜外科的發展需要各界人士的共同努力。完善外科醫師專科培訓、建立手術分級管理制度、鼓勵高質量臨床研究、制定適合中國國情的指南、促進原創心血管醫療器械的研發等措施，將有助於推動中國瓣膜外科技術的進步。