⑴ 既往史的內容包括哪些
既往史是指患者平素的身體健康狀況和過去的患病情況，又稱為過去病史，主要包括兩個方面：
1、既往健康狀況。患者既往的健康狀況與當前疾病可能有一定的聯系，所以可作為分析、判斷病情的參考依據。
2、既往患病情況。既往患病情況是指患者過去曾患疾病的情況，曾經患過的疾病可能與現患疾病有密切的關系，因而對診斷疾病有一定的參考價值。同時，詢問既往史的同時還應注意了解，患者過去有無對某些葯物或其他葯品的過敏史和手術史等。既往病史是指一個人以前的病史，特別是涉及心、肺、肝、脾、腎一些重大臟器以及癲癇史、精神病史。如果做過重大手術，應註明何時、何處做過何種手術，目前狀況如何；有殘疾狀況則要填寫具體的殘疾情況和自己的殘疾證號。總而言之，主要是了解既往的疾病情況對目前病情發生發展的影響。高血壓的既往史使包括了高血壓指的是遺體循環動脈血壓增高為主要特徵，收縮壓大於等於140mmHg柱，輸張壓大於等於90mmHg，可伴有心，腦，腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合征，高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。
引起高血壓的病因是很多的，有遺傳因素，大約60%的半數高血壓患者有家族史，目前認為是多基因遺傳所導致30%-50%的高血壓患者，有遺傳背景，精神和環境因素，長期的精神緊張，激動，焦慮都可能會導致，同時發病率會隨著年齡的增長而有增高的趨勢，四十歲以上的發病率在增多，生活習慣因素包括了膳食結構不合理，過多的攝入鈉鹽，低鉀飲食，大量飲酒等都可能會導致。
⑵ 病例分析
病例分析
患者女性 ，35歲，個人史不詳，婚育史不詳，家族史不詳，既往史不全。
既往有泌尿系感染病史。
生命體征：170/100mmHg。
體格檢查：面部及雙下肢浮腫
尿常規檢查提示：大量蛋白，少許紅血球及顆粒管型。
生化檢查提示：尿素氮及肌酐均有輕度升高。
初診：1 、腎炎：慢性腎盂腎炎？
2 、低蛋白血症
慢性腎盂腎炎的診斷可依據：慢性腎盂腎炎是細菌感染腎臟引起的慢性炎症，病變主要侵犯腎間質和腎盂、腎盞組織。由於炎症的持續進行或反復發生導致腎間質、腎盂、腎盞的損害，形成疤痕，以至腎發生萎縮和出現功能障礙。平時病人可能僅有腰酸和(或)低熱，可沒有明顯的尿路感染的尿痛，尿頻和尿急症狀，其主要表現是夜尿增多及尿中有少量白細胞和蛋白等。病人有長期或反復發作的尿路感染病史，在晚期可出現尿毒症。
低蛋白血症：生化檢查提示蛋白低具體數值不詳，因白蛋白較低不能維持正常的血管滲透壓，造成血管中液體滲出，引起水腫。
目前應存在症狀：
①全身中毒症狀：畏寒、發熱、乏力、食慾不振。
②局部症狀：腰酸、腰痛及脊肋角叩痛。
③膀胱刺激症狀：尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。且泌尿道感染病史超過半年以上，抗菌治療效果不佳
診斷檢查：
靜脈腎盂造影示腎盂、腎盞變形、縮窄，雙腎形態學檢查(B超、CT等)顯示腎影不規則，甚至縮小；腎小管功能有持續性損害，如尿滲透壓降低，尿視黃醇結合蛋白及尿β2微球蛋白升高。
⑶ 我上顎感覺有個大包，還有點軟，但不痛，這是口腔腫瘤...
1、患者中年男性，2、以口腔腫物為主要表現，3、既往史及查體不詳！
你好，由於沒有看到你實際口腔情況，建議到正規醫院口腔科診治，必要時行手術治療後病檢明確包塊性質，按照你的年齡段來說，一般包塊暫不首先考慮為腫瘤，但不排除，需病檢明確。以上僅供參考，慎取！
⑷ 病例摘要: 患者,男,50歲,幹部。3年前出現頭痛,頭暈,健忘等症狀，血壓165／95mmHg，服
1病理診斷大葉性肺炎，肺炎雙球菌引起的急性肺泡內彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細菌繁殖快不破壞肺泡壁結構患者多為青壯年
3症狀和體征高熱、寒戰、白細胞計數增高，鐵銹色痰呼吸困難，左肺下葉大片緻密陰影
⑸ 精神科入院記錄書寫
入院記錄
姓 名：** 婚 姻：**
性 別：* 住 址：*******
年 齡：*** 入院時間：******
民 族：* 記錄時間：**
出生地： 病史陳述者：
職 業： 過敏史：
文化程度： 聯系方式：
主 訴：疑人害己，憑空視物，自語，懶散，出走反復發作11年余。
現病史：*
既往史：患者既往體健，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史及傳染病接觸史，否認
顱腦外傷、高熱驚厥、昏迷、抽搐史，否認手術史、輸血史及其他外傷史，否
認肝、腎疾病，感染中毒等其他重大氣體疾病史，否認"高血壓、糖尿病"等重
大慢性疾病史不詳，否認葯物、食物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：母孕期體健，足月順產，幼年發育正常，7歲上學，學習成績好，1998年
畢業於蘭州鐵道學院，並分配至現單位工作至今，工作能力起初尚可，患者自
笑受家人溺愛，生活自理能力差，性格脆弱，經受不起打擊，有煙酒嗜好，量
無規律。
婚育史：婚育狀況不詳。
月經史：男性
每次持續[ ]天
初潮[ ]歲 末次月經日期：[ ]年[ ]月[ ]日絕經年齡[ ]歲
周期[ ]天
經量（少 一般 多）痛經(有 無) 經期不規則：（有 無）
妊娠[ ]次 順產[ ]胎 流產[ ]胎早產[ ]胎 死產[ ]胎
家族史: 父母均體健，有一哥哥體健，否認兩系三代有精神病史，家庭經濟條件一
般。
已閱，以上病史記載屬實。患者/代理人簽全名
體 格 檢 查
體溫：[36.5]℃，脈搏[70]次/分，呼吸[20]次/分，血壓[120/70]mmHg，體重[65]kg
一般情況：發育[正常],營養[中等],體型正常,神志[清],[主動]體位,表情[淡漠]
精神[可],面容[慢性],步態正常,語言[漢語表達能力差],檢查合作性尚可,回
答不切題。
皮膚粘膜：色澤正常,適度適中,彈性適中,無水腫,無脫水,未見皮疹,未見黃染,未
見出血點,未見丘斑疹,無疤痕,無粘膜潰瘍,無皮下結節,無腫塊,無瘺管,無血
管征,無蜘蛛痣,無色素沉著。
淋巴結： 全身淺表淋巴結未觸及腫大。
頭部及其器官：頭顱大小正常,無畸形,未觸及壓痛,未觸及包塊,未觸及凹陷。頭發
色澤光亮,分布均勻,無癤,無癬,無疤痕。
眼:眉毛無脫落,睫毛未見異常,眼瞼未見異常,結膜正常,眼球未見異常,鞏膜無黃染，角膜未見異常,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏，視野無缺陷。
耳:耳廓無畸形,無前耳瘺管,無外耳道分泌物,無乳突壓痛,聽力粗側無異常。
鼻:鼻外形正常,鼻腔未見異常分泌物,鼻旁竇區無壓痛。
口腔:呼氣無異味,口唇紅潤,無皰疹,無皸裂,牙列齊,牙齦正常,伸舌居中。
口腔粘膜:正常, 雙側扁桃體無腫大,咽部無充血,懸雍垂居中,吞咽無嗆咳,聲
音正常。
頸部:頸部對稱,無抵抗感,無強直,無壓痛,無腫塊,無活動受限,頸動脈搏動正常,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈迴流徵陰性,氣管居中,雙側甲狀腺未及腫大,無震顫,無雙血管雜音。
胸部：胸廓無畸形,胸骨無壓痛,胸部局部無隆起無凹陷,乳房發育正常,胸壁無靜脈曲張,無皮下氣腫。
肺臟：呼吸運動對稱,呼吸節律均勻整齊,呼吸頻率正常,肋間隙正常,語顫兩側對稱,無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。雙肺叩診呈清音：肺下界肩胛下角線：右[10]肋間，左[10]肋間,移動度:右[6]cm,左[6]cm,呼吸規整,正常呼吸音,未聞及啰音,無呼吸延長,語音傳導對稱,未聞及胸膜摩擦音。
心臟:心尖搏動未見異常。心前區無隆起。其他部位無異常搏動。心尖搏動位置正常，在左第[5]肋間鎖骨中線內[2]厘米,未觸及震顫,無胸膜摩擦感。相對濁音界正常,心率[70]次/分鍾,心律齊,未聞及額外心音,未聞及奔馬律,未聞及開瓣音,未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。左鎖骨中線距前正中線[6]CM
血管:橈動脈：脈率[70]次/分鍾,節律規則，周圍血管征未及異常。
腹部:腹部平坦、對稱,腹式呼吸正常,未見胃型,未見腸型,未見蠕動波,未見腹壁靜脈曲張,未見手術疤痕,臍正常,無疝,未及腹肌緊張,未及壓痛,未及反跳痛,未及液波震顫,未及振水聲,未及腹部包塊。肝臟未觸及。膽囊未觸及，Murphy征(－)。脾臟未觸及,腎臟未觸及,輸尿管壓痛點(－),肋脊點(－),肋腰點(－),肝濁音界存在,位於右鎖骨中線第[選擇]肋間,肝區無叩擊痛,移動性濁音(－),雙側腎區無扣擊痛,腸鳴音正常,未聞及血管雜音。
生殖器:未查。
肛門直腸:未查。
脊柱:脊柱未見異常，棘突無壓痛，無叩痛，活動正常。
四肢:四肢未見異常，關節無紅腫、關節無強直，下肢靜脈無曲張，下肢無潰瘍，下肢無浮腫，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，無萎縮。
神經系統：
1.生理反射：
（1）淺反射：角膜反射正常，腹壁反射正常。
（2）深反射：股二頭肌反射正常，股三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
2.病理反射：Babinski征(－),Oppenheim征（－）,Gordon征（－）,Ghaddock征（－）,Hoffmann征（－）。
3.腦膜刺激征：頸項強直（－），Kerning征（－），Brudzinski征（－）。
精 神 檢 查
一、一般表現
患者系一青年男性，意識清，時間、地點、人物及自我定向力尚可，由工作人員陪同步入病區，年貌相符，衣著尚可，接觸被動，患者系維族，對問話可切題回答，檢查治療能配合，可服從管理。飲食、睡眠欠佳，二便正常。
二、認識活動
（一）感覺
未引出感覺過敏、感覺減退、感覺倒錯及內感性不適等。
（二）知覺
與患者交流過程中未引出幻聽，未引出錯覺及幻視；未引出視物變形、體形感知及時間空間的感知綜合障礙。
（三）思維活動
1.思維聯想活動
患者入院後表現對問話需在翻譯下可基本回答，思維內容貧乏，對一些專業術語無法理解，未引出思維奔逸，未引出思維遲緩，無病理性贅述。
思維聯想連貫性的障礙：未見思維鬆弛、思維破裂、思維不連貫、思維中斷、思維雲集。
思維邏輯方面：無象徵性思維，未見語詞新作，無邏輯倒錯性思維、詭辯性思維。
思維活動形式障礙：無重復言語、持續言語、模仿語言、刻板言語。
2.思維內容
引出被害妄想、關系妄想。未引出特殊意義妄想、影響妄想、罪惡妄想、疑病妄想、鍾情妄想、嫉妒妄想、被竊妄想、變獸妄想等，無內心被揭露感。
（四）注意力
注意力欠集中，無注意增強、注意減退、注意緩慢、注意渙散、注意狹窄、注意固定、隨境轉移等。
（五）記憶
患者記憶力未見明顯受損。未引出近記憶力減退，順行性及逆行性遺忘，未見錯構和虛構。
（六）智能
一般常識了解，計算力正常，理解力、判斷力、綜合分析能力均無明顯異常。
（七）自知力
患者表示自己有病，但對自身疾病無分析和判斷，部分自知力存在。
三、情感活動
患者情感淡漠，無明顯情感高漲或情感低落，無焦慮及恐懼，以情感淡漠為主。
四、意向、意志行為活動
患者本能慾望無增強或減退，無明顯病理性意志增強或減退，無不協調性精神
運動性興奮，未發現木僵、屈曲、違拗、刻板動作，無模仿、作態、持續動作及強迫動作，飲食可及睡眠差，大小便自行入廁，生活部分自理。
輔 助 檢 查
病歷完成時各輔助檢查未回報
初步診斷：
精神分裂症
初步診斷日期：2013-12-24
醫師簽名：
手 簽：
確定診斷：
精神分裂症
確診日期：2013-12-24
確診醫師：
手 簽：
⑹ 患者，男，50歲。兩周前發現右下後牙牙齦有小包。平時無明顯不適，曾在外院照X線。這題怎麼答
我懷疑這位是醫學生要交作業吧，首先想說完整病例對於工作的人來說形式都不標准，臨床病例都圖圖簡單，標準的這只有在上學的時候才比較深受老師的教導，我早就遺忘格式了，不完善，僅供參考。
姓名，性別，年齡
主訴：右下後牙齦腫物兩周余
現病史：患者兩周前自覺右下後牙齦一腫物，無明顯自覺症狀，曾於外院就診，未做治療。
既往史：否認系統病史。
檢查：4+頜面見大面積齲損，探診（-），叩診（-），冷診（-），熱診（-），6+頰側牙齦見一瘺管，x線片示4+根尖區透射影。
診斷：4+慢性根尖周炎
治療：建議4+RCT。
⑺ 病例分析題 簡要病史：患者劉某，女，50歲。三天來出現食慾減退，厭油， 乏力，全身不適等症狀。同時
急性病毒性肝炎。
完善各型病毒性肝炎的病原學檢查，B超，CT，三大常規必須的。