Ⅰ 男, 40歲, 駕駛員。 反復上腹隱痛伴反酸、 噯氣十餘年; 疼痛多發於飢餓及夜間
40歲駕駛員反復上腹隱痛伴反酸了70餘年，疼痛多發於飢餓及夜間，還是胃裡不舒服，多喝熱水多休息。
Ⅱ 內科臨床病歷
消化內科病歷 入院記錄 ⅩⅩⅩ，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號，因反復上腹痛20年，加重2月，於1990年4月26日經門診入院。本人供史，當天記錄。 患者於1969年冬無誘因地出現上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯後2小時發生，有一定的節律性，疼痛一進食緩解一疼痛。有時深夜也出現疼痛。以後每年冬季發作，飲食不當、受涼等亦可誘發，發作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發作持續2～3周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發作時間延長，間歇時間縮短，1989年11月在××醫院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規律性，進食後不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經用安絡血後血止。4月26日來本院消化專科門診，以“十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大”收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。 平素體健，1989年秋曾患“瘧疾”，經服氯喹及伯喹治癒。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病等病史，無葯物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務。 自幼生長上海，1970年到安徽鳳陽農村勞動，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結婚，生育一女。其妻患有“風濕性關節炎，神經衰弱”。 父於20年前患“傷寒”去世。母於10年前因腹部腫塊（性質不詳）病故。女兒體健。 體格檢查 體溫36.8℃, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),,發育正常,營養中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齊。各瓣音區無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質中,表面光滑,無壓痛。脾在右側卧位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm，無移動性濁音。腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經系統檢查，生理反射正常，病理反射未引出。 檢驗 紅細胞計數4.2×1012/L（420萬/μl），血紅蛋白120g/L，白細胞計數7.6×109/L（7600萬/μl），中性66%，淋巴34%。尿常規陰性。糞常規棕色，軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。 B型超聲檢查 肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊5×2cm,透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內徑0.5cm。 主訴 反復上腹痛20年，加重2月。 現病史 1969年冬開始出現上腹正中隱痛，常在飯後2小時發生，一直持續到下次進餐。進食後腹痛緩解，不影響食慾。有時午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發作一般持續2～3周。以後每逢寒冷季節 ，飲食不當，受涼及情緒不佳可誘發，發作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用丙胺太林（普魯本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發作時間延長，間歇時間縮短，發作次數增多。1989年11月在××醫院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品無效，疼痛失去規律性，呈持續性，進食後不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發熱，不厭油，痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無頭昏、冷汗，嘔血，經用安絡血後次日糞色轉黃，近來體重無明顯減輕。近二日大便未解，尿色不黃。 過去史 平素身體尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“瘧疾”，經服氯喹治癒。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病傳染病史。幼年曾種牛痘，已多年未接受預防接種。 系統回顧 五官器：無經常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。 呼吸系：近10年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續約3個月；近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。 循環系；無心慌、氣急、心前區疼痛、陣發性夜間呼吸困難及高血壓史。 消化系：無慢性腹瀉、黃疸史、余見現病史。 血液系：無皮膚、沾膜瘀點、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。 神經精神系：無頭痛、失眠、感覺及運動障礙，精神失常病史。 外傷手術史：無。 中毒及葯物過敏史：無。 個人史 自幼生長在上海。1976年到安徽省鳳陽縣農村勞動，1986年返滬，無血吸蟲疫水接觸史。20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒。26歲結婚，有一女。妻患“風濕性關節炎，神經衰弱”。 家族史 父患“傷寒”20年前病亡，母因腹部腫塊（性質不詳），10年前病故，女兒體健。 體格檢查 一般情況 體溫36.8℃，脈搏76/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，體重56kg。發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚，對答切題，檢查合作。 皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。 淋巴結 鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結均未觸及。 頭部 頭顱：大小正常，無畸形，毛發分布均勻，無癤、癬及疤痕。 眼部：眼瞼無水腫，結膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔同圓等大，對光反應正常，眼球運動正常，視力粗測正常。 耳部：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區無壓痛，兩耳聽力粗測正常。 口腔：口無臭味，唇不發紺，為義齒，牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。 頸部：兩側對稱，頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。 胸部 胸廓 呈桶狀，兩側對稱。肋間隙增寬，肋弓角約90º。兩側乳頭對稱，乳房未異常。 肺臟 視診：胸式呼吸稍弱，節律正常，兩側對稱。 觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。 叩診：反響增強；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間，肩胛下角線第11肋間；呼吸移動度2cm。 聽診：呼吸音及語音傳導減低，雙側對稱，無摩擦音及干、濕羅音。 心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無局限隆起。 觸診：心尖搏動未觸及，心前區無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。 叩診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前正中線9cm。 聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，A2＞P2無心包摩擦音。 腹部 視診：腹壁平坦，對稱，無靜脈曲張及胃腸時時蠕動波。 觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質中，表面光滑，無壓痛。脾平卧位未觸及，右側卧位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區均無叩擊痛，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，3～5/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外生殖器發育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睾丸不腫大、無壓痛。附睾兩側正常。精索無增粗、結節及靜脈曲張，無壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無外痔和瘺。 脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形及杵狀指趾，無水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。 神經系 四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 檢驗及其他檢查 血像：紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。 尿常規：陰性。 糞常規：棕黑色、軟，隱血試驗++，鏡檢陰性。 B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.5cm，左葉厚7cm、長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊5×2cm，透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內徑0.5cm。
Ⅲ 45歲,男,反復上腹痛6周,進食後2小時發生,胃鏡顯示胃體潰瘍,Hp陰性，試給出其治療方案
你好，這種情況建議口服蘭索拉唑和達喜治療試試。同時要注意進食容易消化的食物，忌生冷硬辣刺激食物，忌煙酒。保持心態平穩，睡眠充足。避免受涼及上火。三餐規律，細嚼慢咽