老年痴呆的入院病歷書寫

1. 阿爾茲海默症（老年痴呆）患者家屬，應該如何陪伴

1、調護好生活起居。2、預防意外傷害,注重安全護理1)墜床、跌倒的防護(1)創造安全的環境。根據患者病情安排患者居住環境,室內傢具物品盡量簡單,使活動空間盡量大些。病床高度要低些,並加床欄以防墜床。地面保持乾燥平坦。患者穿大小合適穩定性好的鞋子,褲子避免過長,呼叫器放在患者易取處。(2)使用保護性防護用具。護士應經常與患者及其家屬進行溝通,告知其危險性,及時使用護攔,必要時使用身體約束帶。(3)使用指示卡在患者的床頭使用警示卡,如小心跌倒、小心燙傷等,隨時提醒患者及陪護者,做好發生意外損傷的准備。2)自殺的防護(1)心理護理。首先從社會從家庭更多地給老人精神上的關愛,不能歧視他們,冷落他們,要讓他們積極對待生活。不能因為患者固執、摔打東西而對其進行人格侮辱。或採用關鎖的方法來處理。(2)專人陪護。發現患者有自殺傾向時應立即通知患者家屬及醫護人員,密切觀察患者的舉止行為,穩定患者的情緒,家人24h陪護,協助醫護人員共同防止意外損傷的發生。(3)加強葯品、物品的管理。讓患者遠離電源、煤氣、化學物品。3)走失的預防
(1)提供安全卡。老年痴呆患者因定向力、記憶力下降。失去了認家記路的能力,外出容易走失,可在患者口袋裡放一張寫有患者姓名、地址、聯系電話的卡片,萬一走失便於尋找。(2)病歷要求。對有走失危險的患者病歷上應留有兩個以上的聯系電話、家庭地址,並告知家屬患者外出一定有人陪伴。(3)提供辨認環境的線索。4)自傷、他傷的防護
(1)基礎護理。老年痴呆患者反應遲鈍,不知冷熱。應慎用熱水袋或冰袋。洗澡時防止燙傷,進食時要有人看管,以免嗆入氣管窒息死亡。患者所服葯品要代為妥善保管,送服到口,看服下肚。
(2)加強巡視。經常巡視病房,發現患者有暴力行為或傾向時,勿刺激或激惹患者,避免正面接觸,移開危險物品,保障患者的安全。檢查各種管道(如輸液器、引流管)是否有移位、脫出。並妥善固定。
首先要尊重患者,要理解、寬容、給予愛心,用誠懇的態度對待患者的一切,耐心聽取患者的訴說,給患者心理安慰。切忌使用傷害感情和使用損害患者自尊的語言和行為,多觀察患者的言行,掌握患者的心理狀態,有計劃、有目的的與患者交談。掌握談話技巧,消除其思想顧慮,以促進病情緩解與穩定。家屬是患者的重要精神支持,通過對家屬的護理干預,可預防患者情緒障礙的發生和改善其生存狀況,從而提高其生活質量。老年痴呆患者住院期間大多數有家屬陪同,應注意與家屬保持密切聯系。幫助家屬了解患者的病情,教他們學會照料好患者日常生活的方法,請他們多與患者一起回憶以往的人和事,通過刺激患者的遠期記憶來促進近期記憶。另外,患者對家屬而言,那個他們曾經熟悉和熱愛的親人已經不存在,變成了感情淡漠,只有幼兒智力的老人。在漫長而繁重的照料中。家屬常有無奈、挫折、喪失信心等消極情緒。護士在護理患者的同時注意及時開導家屬,讓他們耐心照料患者,給予患者家庭的溫暖感,使患者體會到家人對他的關心和支持,增強戰勝疾病的信心。

2. 住院病歷包括哪些內容，入院記錄應當如何書寫

一、住院病歷包括哪些內容
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、入院記錄應當如何書寫
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、葯物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

3. 病歷的書寫要點

（一）入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（註明可靠程度）。填寫要求：（1）、年齡要寫明「歲」，嬰幼兒應寫「月」或「天」，不得寫「成」、「孩」、「老」等。（2）、職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。（3）、地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 .
2、主 訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要症狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）、不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。
3、現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。
4、既往史：既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。（3）、有無預防接種、外傷、手術史，以及葯物、食物和其他接觸物過敏史等 .
5、系統回顧：按身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外的本系統疾病也應記錄。（1）、呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）、循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等 。（3）、消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）、內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發和第二性徵改變等。（7）、神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等 .
6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業余愛好等。（2）、起居習慣、衛生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。（3）、過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。（4）、有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養史、生長發育史。
7、婚姻、月經及生育史：（1）、結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）、女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下：初潮年齡 行經期（天）/月經周期（天） 末次月經時間（或絕經年齡）經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。
8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。 （二）體格檢查體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查 ；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內容如下：1、生命體征：體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。
2、一般情況：發育（正常與異常），營養（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫師合作。
3、皮膚及粘膜：顏色（潮紅、發紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大小）及形態等。
4、淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。
5、頭部及其器官（1）、頭顱：大小，形態，有無壓痛、包塊，頭發（量、色澤、分布、禿發及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）、眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調節反應）。（3）、耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）、鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區壓痛。（5）、口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發疹、潰瘍、出血），舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。
6、頸 部：是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流徵、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結節、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
7、胸 部：（1）、胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）、肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。（3、）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，並在表下註明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質、時期 、強度、傳導方向）和心包摩擦音。右側（cm） 肋間 左側（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 鎖骨中線距前正中線 cm
8、血管檢查：（1）、橈動脈：脈率，節律（規則或不規則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質、緊張度。（2）、周圍血管征：有無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。
9、腹 部：（1）、視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）、觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態、硬度 、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態，有無壓痛。脾臟：大小，硬度 ，表面，邊緣狀態，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度 ，移動度，腎區及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）、叩診：肝濁音界，有無肝區叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區叩擊痛。（4）、聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。
10、肛門及直腸：有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度 ；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染的顏色 .
11、外生殖器：根據病情需要做相應檢查。（1）、男性：陰毛分布，有無發育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）、女性：必要時請婦科檢查。男醫師檢查必有女醫護人員陪同。
12、脊柱及四肢：（1）、 脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）、四肢：有無畸形 、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。
13、神經系統：（1）、生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）、病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）、腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）、必要時做運動、感覺及神經系統其他檢查。14、專科情況：記錄專科疾病的特殊情況，如外科情況、眼科情況 、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點）。
（三）實驗室及器械檢查：記錄與診斷有關的實驗室及器械檢查結果。如系入院前所做的檢查，應註明檢查地點及日期。
（四）摘 要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發現，以提示診斷的根據。
（五）初步診斷：寫在病歷最後的右半側。按疾病的主次列出，與主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。
（六）入院診斷：入院診斷由主治醫師在病人入院後72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最後的左半側（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期並簽名。
（七）記錄審閱者簽名：簽名應寫在病歷最後的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫師審閱、修改後簽名。 1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。
2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。
3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。
4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。
5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .
6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。
7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。
8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。

4. 老年痴呆症(失憶症),是人體的哪些部位的原因

芬蘭開展的一項針對老年人的大型研究發現，高血壓和高膽固醇血症是引起老年痴呆病的兩大危險因素。如果這兩大因素協同遺傳因素一起作用於同一個人身上，那麼這個人患老年痴呆病的危險性將會是其他人的8倍。過去已經有研究顯示，阿朴脂蛋白E-e4基因與遲發性老年痴呆病有關，患者在75歲以後會出現記憶衰退和認知困難。據估計，全球有四分一的人攜帶有這一基因。芬蘭Kuopio大學的研究人員對1,449名於1972年開始就被芬蘭流行病學家跟蹤隨訪的個人進行調查，據1998年收集到的數據，73%的隨訪對象年齡在65~79歲之間，他們中間攜帶老年痴呆病基因阿朴脂蛋白E-e4者老年痴呆的發病危險是其他人的兩倍

5. 老年痴呆症做推前司法鑒定，准備鑒定無民事行為人，需要准備什麼病人的病歷資料需要說明病人哪幾方面的

病例！ 就是日常的生病情況，去了之後他們鑒定機構有鑒定方法的。出了鑒定書後可以去法院確認老人為無民事行為能力人

6. 何謂病歷和病歷書寫病歷書寫的基本原則和時限有何規定

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷書寫的基本原則：病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。

病歷書寫的時限要求：住院病歷24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成；因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實記錄，並加以註明。

(6)老年痴呆的入院病歷書寫擴展閱讀：

病歷書寫的要求：

（依據：病歷書寫基本規范）

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、葯物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、葯物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鍾。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，並註明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要症狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅症狀、可能的原因或誘因。

2.主要症狀特點及其發展變化情況：按發生的先後順序描述主要症狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨症狀：記錄伴隨症狀，描述伴隨症狀與主要症狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病後到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的葯名、診斷和手術名稱需加引號(「」)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食慾、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或葯物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、葯物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶遊史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

7. 住院病歷書寫的範文

中醫(中西醫結合)病歷書寫範文

住 院 病 歷
姓名：. 性別：男年齡：5歲 民族：. 出生地：.
婚況：未婚職業：. 單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：2002年4月13日10時病史採集時間：2002年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後
主訴：反復發熱、咳嗽5天
現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中葯及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及葯物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前後二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock(－)， Kernig (－)。
實驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據：
四診合參，本病當屬祖國醫學之「咳嗽」范疇，證屬「風熱型」。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失於宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之徵。
西醫診斷依據:
1.病史：反復發熱、咳嗽5天。
2.症狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫診斷：咳嗽
風熱型
西醫診斷：急性支氣管炎
實習醫師：
住院醫師：

8. 病例的書寫規范要求

各種症狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。
4、簡化字應按國務院公布的「簡化字總表」的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。
6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。 2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便復診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用葯，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫「成」字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。
7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。
4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。
2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病歷應盡可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。
4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。
3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。 1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。
3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。
4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。 1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。
病程記錄應包括病情變化(症狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。
病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。
2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。
4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。 住院期間病案排列： 出院後病案排列：
體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面)
醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序)
住院病歷(順序) 入院記錄(順序)
入院記錄(順序) 住院病歷(順序)
病程記錄(順序) 病程記錄(順序)
會診記錄(逆序) 會診記錄(順序)
特殊治療單(逆序) 特殊治療單
化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序)
X線檢查記錄 護理病歷(順序)
特殊檢查單 X線檢查記錄
出院記錄單 特殊檢查單(順序)
住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序)
門診病歷 體溫單(順序)
護理病歷(順序) 門診病歷

9. 完整病例範文

病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。

10. 完整的住院病歷怎麼寫

很長的，當年實習時沒少寫，除開跟普通入院病歷內容相同外，每個部位不管有沒有問題都要寫很詳細，你可以參照病歷書寫手冊。
1、這里是保險欄目，不是醫療欄目；
2、這個說來話長了，不是三言兩語能說得清的；
3、認真看病歷書寫管理規范。