南京退休职工门诊上限超过

1. 退休职工医保有上限吗

退休职工医败谈保的最高限额同在职职工一样，各省市自治区的限额有差芹含别，在30000-40000之间。超过限额的住院治疗、特病门诊费用，由大病医疗保险报销。大病医保的上限根据患病种类确定，最高的察首碰职工医保大病上限可以报销50万。

2. 南京门诊费用限额是多少

2022年12月27日，南京市政府印发《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《办法》），于2023年1月1日起实施。《办法》实施后，将通过建立并完善职工医保门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病保障、调整个人账户计入政策、规范个人账户使用范围、建立个人账户健康激励机制等五方面，提高参保人员门诊待遇，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

在建立并完善职工医保门诊统筹方面，2023年1月1日起，南京市将建立新门诊统筹政策，优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策，合并为新门诊统筹政策，实现基本医保病种保障向费用保障转变，提高门诊保障待遇的公平性和可及性。《办法》实施后，门诊待遇水平将有所提高。一是取消起付标准，取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准（600-2200元不等），新门诊统筹政策不设置起付标准。二是提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。三是实施费用分段保障。门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高；并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜，1000元（含）以下费用，基金支付比例40%-60%；1000元（不含）-5000元（含）费用，基金支付比例60%-85%；5000元（不含）-1.5万元（含）费用，基金支付比例65%-90%。此外，南京市还将拓展门诊保障形式。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，政轮桥策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

《办法》实施后，在恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗（含造血干细胞）、血友病等原四大类门特病种基础上，将新增9类病种，共计13种。新增9类门特病种为：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。1月1日起，还将取消支付限额与病程挂钩。调整各病种年度基金支付上限，基金支付上限不再与疾病的病程挂钩，按照原最高支付上限设定。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为确诊第1-3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年，第4-5年基金支付上限为1万元/年，第6年起为4000元/年；调整后恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年。《办法》实施后，医保基金支付比例将提高。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为放化疗基金支付比例为92%-96%，辅助用药检查基金支付比例为90%-95%；新政策统一提高为92%-96%。新纳入门诊特殊病悉陆病种系统性红斑狼疮，原执行门诊慢性病政策，基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%-95%不等，新政策统一提高为92%-96%。

《办法》实施后，个人账户计入政策也将有所调整。包括，2023年1月起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。2023年1月起，退休人员（退职）个人账户按照2022年12月份本人个人账户划拨金额按月定额划入；2023年当年新退休人员按退休当月养老金的5.4%核准划账金额，按月定额划入。职工医保参保人员在职转退休的，在完成办理相关手续后，次月起按职工医保退休人员个人账户计入办法执行。2024年1月起，退休人员个人账户划拨政策按国家和省相关规定调整。《办法》实施后，个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上，实现家庭成员共济。支付范围主要有十大类。

此外，1月1日起，南京市还将建立个人账户健康激励机制。参加南京市职工医保一个自然年度未发生统筹基金支付的（含医疗费用零星报销，不含门诊诊查费、一般诊疗费及核酸检测统筹基金支付睁桐顷），次年个人账户增记划入200元，连续2年未发生统筹基金支付的再增加100元，累计增300元。以此类推，最高不超过500元。

3. 南京市医保门诊统筹额度是多少

南京门诊可以报销的，名称叫门诊统筹。在去某指定医院就诊毁拿之前谈知，先要带着医保卡到社区医院，把就诊医院转到该院。第二天就可以去就诊了。一年好像是1000，还是2000元的起付标准。报销额度一年2000.

想了解更多的保险知识，可以进入 >> “多保鱼讲保险”进纤侍搭行免费咨询！

4. 我是南京的退休职工门诊看病已超过1200元,可以享受大病统筹吗

退休职工医保门槛费满1000就可以享受统筹医保了。

5. 南京市医保门诊统筹额度是多少

普通门诊起付标准为400元，最高支付限额为5000元。至于住院和特殊病种门诊发生的政模铅漏策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超过起付标准至5万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。
一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发生的政策范围内费用，起付标准以上至最高旦烂支付限额部分，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点零售药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。
超过5万元至10万元部分，在基层医疗卫生机构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超过10万元至25万元部分，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超过25万元部分，报销90%，上不封顶。

拓展资料：
门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医激猜疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。一般来说，病人在门诊看病是不给报销的，但是可以到经常去看病的那个医院办理“门诊统筹定点”，这样在那里看门诊的时候就可以享受优惠了。例如你到医院看门诊，然后开药，这时开得药就可以享受优惠了，大概5折这样。办理的流程大概是：到医院的服务中心或医保办去，把病历本给他，然后他就会在封面上贴个表，这样就算好了。并且马上生效。一个月最多优惠300元。每个地方的都有点不一样，具体的情况需咨询医院咨询台。

6. 南京市2023年职工医保报销

从2023年1月1日起，有不少地区的医保都进行了改革，比如江西、山西、甘肃、青海、四川省本级和成都等地，那除此之外，江苏南京和无锡的医保也开始改革了，不过相对来说，两地的医保改革方案是略有不同的，接下来咱们就看一下:江苏南京的医保政策，看看在改革之后，对于退休人员和参保人员分别都有哪些影响呢?
1、对参保人员的影响
对于南京的参保人员来说，在医保改革之前，当地参保人员的医保待遇也是比较高的，不过在医保改革之后，这些待遇也都提高了很多，比如门诊报销的待遇、医保个人账户的划入办法、以及医保个人账户的共济范围等等，除此之外，南京的医保还有其它待遇，接下来咱们就具体的了解一下吧。
首先咱们来看一下医保门诊报销的待遇，从2023年1月1日起，当地参保人员的门诊报销待遇取耐孙消了起付标准，按照就医类别和门诊费用分阶段报销，其中在社区就医的情况下，门诊费用在1000元及以下的，报销比例是50%，在1000元以上到5000元及以下的，报销比例是70%，在5000元以上到1.5万元及以下的，报销比例就为75%;而对于同样的门诊费用来说，在非社区就医的情况下，报销比例就分别为40%、60%和65%了，门诊费用越高，报销比例也就越高。
而且需要注意的是:当地参保人员的门诊报销费用，最高支付限额提高到1.5万元了。
其次参保人员的医保划入金额，从2023年1月1日起，在岗职工的医保划入比例:调整为本人缴费基数的2%了，对比之前的划入比例来说，在医保改革后，在岗职工的医保划入比例略有降低。
2、对退休人员的影响
在医保改革之后，退休人员的门诊报销待遇也提高了，最高支付限额提高到1.5万元、取消了门诊报销待遇的起付标准，而且报销比例也提高很多，比如门诊费用在1000元及以下的，对于70岁以下的退休人员，社区的报销比例是55%，非社区的报销比例是45%，对于70岁及以上的退休人员，社区的报销比例是60%，非社区的报销比例是50%。
门诊费用在1000元以上到5000元及以下的，对于70岁以下的退休人员，社区的报销比例是80%，亩亩凯非社区的报销比例是70%，对于70岁及以上的退休人员，社区的报销比例是85%，非社区的报销比例是75%。
在5000元以上到1.5万元及以下的，对于70岁以下的退休人员，社区的报销比例是85%，非社区的报销比例是75%，对于70岁及以上的退休人员，社区的报销比例是90%，非社区的报销比例是80%。
而对于建国前的老工人，在起付线之上的门诊费用，报销比例都是统一的，其中在社区的报销比例是100%，在非社区的报销比例是95%，从这一点上来说，这部分人员的报销比例还是比较高的。
其次是医保划入办法的调整，对于当地的退休人员来说，从2023年1月1日起，退休人员的医保划入金额:按照本人2022年12月份个人账户的划拨金额划入，而对于2023年新增的退休人员来说，医保划入金额暂时按照本人退休当月养老金的5.4%划入，在办理完退休手续的次月起，医保返还金就会按月划入，而从2024年1月起，退休人员的医保划入办法，还会按照国家和省相关的规定调整的。
3、对参保人员和退休人员共同的影响
在南京的医保改革后，除了门诊报销待遇和医保划入办法调整之外，当地的医保还进行了其它的调整，比如参保人员和退休人员都是可以享受以下待遇:
首先是特殊病种的报销方式和报销比例调整，在医保改革之后，当地的特殊病种又新增了9类13种，而报销方式也调整了，取消了支付迅唤限额与病程挂钩的限制，统一调整为当前病种的最高支付限制了，比如恶性肿瘤的支付限额统一调整为每年2万元了，还有报销比例也统一提高了，在医保改革后，特殊病种的报销比例统一提高到92%到96%了。
其次是医保个人账户的共济范围调整，对于参保人员在定点医疗机构、定点零售药店、签约家庭医生、接种非免疫规划的疫苗，以及参加失能人员的照护保险和健康体检费用等等，都可以使用医保个人账户的余额进行支付;而对于参保人员的配偶、父母和子女来说，在参加居民医保、购买商业健康补充医疗保险、以及看病拿药时产生的自付费用，都可以使用参保人员的医保个人账户余额进行支付;还有其它国家和省规定的个人账户可支付的费用，参保人员的医保个人账户都可以共济使用。
最后就是当地建立的个人账户健康激励机制，对于当地的参保人员和退休人员来说，凡是在一年内未发生医疗费用报销的人员，次年的医保返还金就能够一次性增发200元，凡是连续2年没有发生医疗费用报销的人员，医保返还金就能够一次性增发300元，以此类推的情况下，最高增发的金额是不能超过500元的，需要注意的是:这里所说的医保费用报销情况，是只包含医疗费用的零星报销，不包含门诊诊察费用和一般的医疗费，以及核酸检测的报销费用。
4、无锡的医保改革方案
从2023年1月1日起，无锡的医保也进行了改革，在改革之后，在岗职工和退休人员的门诊费用只要达到500元和300元就可以报销了，也就是说当地在岗职工和退休人员的起付标准分别调整为500元和300元了，而最高支付限额也提高到1.2万元了，比之前的5000元和6000元提高了不少。
不过需要注意的是，在定点零售药店和定点门诊部的最高支付限额，每年只有2000元的报销额度。
对于在岗职工的医保划入比例，也从原来的一次性全额划入调整为按月划入了，而且划入比例也统一调整为本人缴费基数的2%了，退休人员的医保划入办法暂时按照2022年的医保划入金额定额划入，而从2024年1月1日起，退休人员的医保划入办法就调整为:2023年无锡市人均养老金水平的2.5%划入了。
还有当地参保人员和退休人员的医保个人账户，也允许其家庭成员看病拿药使用了，这样一来，参保人员和退休人员的医保待遇确实提高了不少。
总结来说，在南京和无锡的医保改革后，当地参保人员和退休人员的医保待遇确实提高了，而随着医保待遇的调整，对于参保人员和退休人员的影响也是比较大的，但总体来说，对咱们的影响都是比较好的。

7. 职工医保门诊报销一年上限多少

职工基本医疗保险在一个自然年度内门诊报销上限为2万元，住院报销上限为50万元。
医保报销封顶线：
1、城镇职工医疗保险门诊年度报销上限：20000元。起付线：在职人员1800元，报销比例：70%起。退休人员1300元，报销比例：85%起。住院年度报销上限：30万元。起付线：不分在职人员还是退休人员，第一次住院1300元起，报销比例：85%起。第二次住院，650元起，报销比例：85%起。重大疾病：自付医疗费用超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分，分段计算，累加支付。5万以下，报销比例50%起，5万以上，报销比例60%起，上不封顶。
2、城乡居民医疗保险门诊年度报销上限：3000元。起付线：一级医院100元起，报销比例55%。二级及以上医院550元起，报销比例：50%起。住院：20万元。起付线：儿童150元起，成人300元起，报销比例基租75%起。备注：上述费用中不包含不计入医保内的费用，如自费、自付费用。还有，挂号费（医事服务费）不计入起付线和封顶线。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求，参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用，一般要符合以下条件：
（1）参保斗清人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
（3）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。
法律依据
《社会保险法》 第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由搏销兆社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

8. 南京退休职工医保卡到账有上限吗

南京退休职工医保卡到账有上限。根据江苏省《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》辩缓文件显示，南京2023年退休人员按照退休当月养老金5.4%划入，2024年1月起按照江苏省政策执行。南京市还建立了个人账户激励政策，一年内参携肆模加职工医保人员未进行统筹基金支付的，次年个人账户增雹岩加划入200元，连续两年未进行统筹基金支付的增加划入100元，以此类推最高累加至500元，故此南京退休职工医保卡有上限。

9. 我是南京的退休职工门诊看病已超过1200元,可以享受大病统筹吗

南京退休职工一来个自然源年度看门诊超过1000元以上部分可享受门诊统筹待遇。即1000元以上部分社区医院补助75%，非社区医院65%，全年最高补助限额3000元。但要注意必须持市民卡直接与医院结算，到三级综合医院看门诊一定要经社区医院办理转诊手续后，才能持市民卡到三级医院就诊。

10. 南京门诊报销政策2023年最新

根据国办发〔2021〕14号文件规定,为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,其中主要涉及三个方面的内容:
      第一,推动职工医保门诊保障由个人保障转向社会共济;
      第二,提升基层医疗资源配置和服务能力,降低野知群众就医成本;
      第三,多举措健全保障体系 提升老年人健康保障水平。
      另外关于多举措健全保障体系 提升老年人健康保障水平涉及三个方面的要尺脊轮求:
      一是提升门诊保障。二是老年人特殊需求特殊对待。三是提出新机制,个人账户使用范围拓展,可以家庭共济。

那么,2023年江苏省职工医保改革,哪些待遇将会发生变化,报销比例增加吗?
      根据公开报道,江苏省政府办公厅于2021年12月27日发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,根据苏政办发〔2021〕108号文件规定,职工门诊共济保障制度的改革主要包含四个方面的内容:
第一,建立并完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,增强门诊共济保障功能。
      其中实施意见规定,将符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用,超过起付标准的,纳入门诊统筹基金支付范围。
      以苏州市为例,根据苏州市2022年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,其中分为三个方面的调整和优化:
     陵信 一是,提高普通门诊最高支付限额。将参保职工年度普通门诊最高支付限额由现行的在职4000元,退休4800元,统一提高到13000元。起付标准保持现有水平,其中在职职工600元,退休职工400元,同时建立健全起付标准、最高支付限额动态调整机制。

      二是,调整基本医保统筹基金支付范围。自2023年1月1日起,参保职工发生的符合医保政策规定的普通门诊费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由基本医保统筹基金按照规定比例支付。其中在职职工(含灵活就业)在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构就医的统筹基金支付比例分别为80%、75%、60%。退休职工在职职工基础上,分别提高10个百分点。
      三是,改革后,参保职工可以按照相应规定在医保定点医药机构享受相应的门诊保障待遇。通过全省统一建设的处方流转平台,参保职工在符合条件的定点零售药店购置药品时,可以按规定由基本医保统筹基金支付,统筹基金支付比例可与外配处方的定点医疗机构一致。定点药店尚不支持处方流转的,支付比例按照三级医疗机构比例执行。

第二,规范职工医保门诊慢性病、特殊病保障。
      其中包括建立全省统一的门诊慢特病制度,逐步统一全省门诊慢特病病种范围。
      以苏州市为例,根据苏州市2022年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,在确保参保职工门诊综合保障水平总体不降低的前提下,调整优化门诊特殊病慢性病保障政策。其中门诊特殊病按照《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》执行;门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内,以在基本医保市级统筹下,实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。
第三,改进个人账户计入办法。
      其中包括2023年1月1日起,在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准按照本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2023年1月1日起,退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入,2024年1月1日起,退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

      以苏州市为例,根据苏州市2022年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,2023年1月1日起,在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;2023年1月1日起,退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模定额划入。2024年1月1日起,退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%,具体计入方式和标准由市医保部门根据省规定另行确定。
第四,规范个人账户使用范围。
      其中包括个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
      以苏州市为例,根据苏州市2022年9月发布的《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》的规定,自2023年1月1日起,个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后,将依据省规定建立个人账户家庭共济机制,在三个方面实现家庭成员间的共济:

      一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;
      二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
      三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理险等的个人缴费,并探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
      《实施办法》同时规定个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

      按照上述情况来看,2023年江苏省职工医保改革,职工医保参保人员,以下四个方面的待遇将会发生变化,其中包括:
      一是,参保职工年度普通门诊最高支付限额将提高。
      二是,职工医保普通门诊费用,统筹基金的支付比例将提高。
      三是,参保职工在符合条件的定点零售药店购置药品时可以享受报销待遇。
      四是,在职职工医保个人账户计入办法和标准将进行统一。
      五是,职工医保个人账户使用范围将进一步扩大。
      综合上述情况来看,2023年江苏省职工医保改革,以上五项职工医保待遇将会进行调整,其中涉及职工年度普通门诊最高支付限额和职工医保普通门诊费用报销比例将会提高。