老年人健康状况调查问卷

⑴ 人口老龄化调查报告表格

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【人口老龄化调查报告表格一】

调查时间

201*年*月

调查地点

青岛市

人员分工

共 6 名同学，其中 5 名同学在自己的小区调查 10 名，剩下一名同学在网上 随机调查 10 名网友

调查内容

1、您的年龄( ) 2、您居住的地区( ) 3、您觉得老龄人的划分界限是( )岁 4、家里一共有几口人? 5、家里是否有老人? 6、有几位老人 7、您是否觉得当今社会人口老龄化严重?

调查结论

21 世纪， 中国社会经济发展的战略目标是在 2020 年实现全面小康， 在 2050 年基本实现现代化，2050 年以后进而实现中华民族的伟大复兴。要实现这 一宏伟目标， 就必须积极应对人口老龄化迅速发展， 特别是 2030-2050 年间 人口老龄化高峰的严峻挑战。目前，中国应对人口老龄化的思想、物质、 制度等各种准备严重滞后，留给我们的时间只有短短 25 年，要全方位地做 好应对人口老龄化高峰的准备，时间十分紧迫。 《报告》最后建议，要把 老龄社会作为 21 世纪中国的一个重要国情认真对待，树立老龄意识，增强 应对人口老龄化和老龄社会挑战的紧迫性和自觉性。在研究制定经济社会 发展战略时，要切实从老龄社会这一基本国情出发，把应对老龄社会的挑 战列入未来中国的发展战略之一。

【人口老龄化调查报告表格二】

老年人生活状况调查问卷

性别： 年龄： 退休前职业：

一、 居住情况调查表

* 第4项 子女居住地区选 A：同住 B：同一小区 C：同一城市 D：

同一地区 E：国外

二、在日常生活中，您有哪些困难与不便?( )(可多选) A：养老金过低，生活存在困难。

B：子女工作忙，生活得不到足够的关怀，感到孤独。

C：老年设施不足，娱乐设施缺乏，没有交往空间，感到孤独。 D：老年设施离住处太远，出行难。

三、您选择到老年社区之类的老年设施去住，主要考虑哪些因素?( )(可多

选)

A：设施收费情况; B：设施与儿女家的距离;

C：设施服务功能是否完善; D：设施气氛是否适合您居住。

四、您觉得以下所列老年福利设施哪些是迫切需要的?(请在设施后的括号中打√) a、区社会福利院 ( ) b、托老所 ( ) c、老年护理(专科)医院 ( )

d、老年门诊服务 ( ) e、老年卫生站 ( ) f、老年活动中心

( )

g、老年剧场 ( ) h、老年舞厅 ( ) i、老年大学

( )

五、您现在的生活费用主要来源于( )(多选请填写该项占总费用的百分比) A：养老保险金 B：子女赡养费

C：社会团体救济金 D：其它

六、您赞成以下哪种养老模式：( )

A：家庭赡养模式 B：社会供养模式

C：综合模式 D：其它供养模式

七、您觉得社会和政府应从哪些方面关注老年人的生活?( )(可多选)

A：提高老年人各项福利待遇，倡导赡养老年人传统美德，提倡家庭养老。

B：兴办老年社区，营造适合老年人居住的环境，鼓励老年人到老年社区居住，提倡社会养老。

C：完善和发展老年人设施，丰富老年人生活，使老年人老有所医、老有所乐、老有所学。

D：呼吁各社会团体、个人共同关注老年人生活，开发老年人产业。

你好，我们是xx大学的学生，为了更好的了解老年人的生活居住状况，进行有关问题的调研。老年人是社会最宝贵的财富。关注老年人生活，“老有所养，老有所乐”是我们的宗旨，您可以通过填写该问卷表达你对老年人的一份关怀!本问卷为不记名填写，感谢您的支持!

【人口老龄化调查报告表格三】

赡养老年人人群情况调查问卷

性别： 年龄： 职业：

1、您所要赡养的老人：( )(可多选)

A：父亲 B：母亲 C：岳父 D：岳母

E：爷爷 F：奶奶 G：其它

2、您用于赡养老人的支出：( )

A：<100圆 B：100-200圆 C：200-500圆 D：>500圆

3、您用于赡养老人的支出占您收入的比例：( )

A：<10 % B：10-30 % C：30-50 % D：>50 %

4、您现在买了养老保险吗：( )

A：已买 B：还没买 C：考虑买 D：买不起

5、对于我国现行的养老政策，您有何看法：( )(可多选)

A：已健全 B：不健全 C：实施力度不够 D：不清楚

6、您赞成以下哪种养老模式：( )

A：家庭赡养模式 B：社会供养模式

C：各种综合模式 D：其它供养模式

7、您觉得社会和政府应从哪些方面关注老年人的生活?( )(可多选)

A：提高老年人各项福利待遇，倡导赡养老年人传统美德，提倡家庭养老。

B：兴办老年社区,造适合老年人居住的环境，鼓励老年人到老年社区居住，提倡社会养老。

C：完善和发展老年人设施，丰富老年人生活，使老年人老有所医、老有所乐、老有所学。

D：呼吁各社会团体、个人共同关注老年人生活，开发老年人产业。

你好，我们是xx大学的学生，为了更好的了解老年人的生活居住状况，进

行有关问题的调研。老年人是社会最宝贵的财富。关注老年人生活，“老有所养，老有所乐”是我们的宗旨，您可以通过填写该问卷表达你对老年人的一份关怀!本问卷为不记名填写，感谢您的支持!

【人口老龄化调查报告表格四】

老年人设施调查问卷

贵单位名称 主管单位名称

一、老年设施建设情况调查表

二、贵单位的建设投资方式：( )(多选请填写该项占总投资的百分比) A：主管部门拨款 ( )

B：自办实体收入 ( )

C：社会团体捐款 ( )

D：其它

三、贵单位用地功能布局：( )(多选请填写该项用地面积)

A：主体建筑用地 ( ) m2 B：公共服务设施用地 ( ) m2

C：道路用地 ( ) m2

D：绿地 ( ) m2

E：其它用地 ( ) m2

四、贵单位目前存在哪些困难：( )(可多选)

A：用地紧张，难以扩大规模; B：资金短缺，设施更新和养护困难;

C：孤掌难鸣，周围缺少相应同类设施互补; D：社会需求量大，满足不了要求。

五、您赞成以下哪种养老模式：( )

A：家庭赡养模式 B：社会供养模式

C：综合模式 D：其它供养模式

六、您觉得社会和政府应从哪些方面关注老年人的生活?( )(可多选) A：提高老年人各项福利待遇，倡导赡养老年人传统美德，提倡家庭养老。

B：兴办老年社区，营造适合老年人居住的环境，鼓励老年人到老年社区居住，提倡社会供养。

C：完善和发展老年人设施，丰富老年人生活，使老年人老有所医、老有所乐、老有所学。

D：呼吁各社会团体、个人共同关注老年人生活，开发老年人产业。

【人口老龄化调查报告表格五】

随着我市人口老龄化速度不断加快，老龄问题与老龄事业发展已成为人们高度关注的一个社会问题。为了解我市人口老龄化发展状况，解决老年人的需求问题，促进老龄事业发展，市政协于近期组织调查组，就人口老龄化问题进行了专题调研。现将调研情况报告如下。

一、我市面临的人口老龄化形势严峻

国际人口学会编著的《人口学词典》定义：65岁以上的老年人口比例达到7%、或60岁以上人口比例达到10%的人口结构称为“老龄化社会”，65岁以上人口比例超过14%、或60岁以上人口比例达到20%，称为“老龄社会”。

全国第五次人口普查显示，2000年11月，我国65岁以上人口达到了8811万人，占总人口比例超过7%，已步入老龄化国家行列。截止到2010年底，我国60岁及以上老年人口达到1.78亿，占总人口的13.26%，其中65岁及以上老年人口占总人口的比例达到8.87%。我市相对全国大部分地区而言，人口老龄化发生时间更早，发展速度更快，最近十几年，本市人口总量连续负增长，截止到目前，全市共有60岁以上老年人49.05万人，占全市总人口的19.3%，高出全国平均水平6个百分点。

老年人口规模的不断扩大，而且老年人口的高龄化速度持续加快，势必对经济、社会、家庭等各方面产生深远影响。这些影响主要表现在：一是老年抚养比上升，加重了劳动年龄人口的负担，老年人养老金支出总额将不断增大;二是人口老龄化改变了消费人口和生产人口之间的比例关系，而消费结构的变化必然影响到产业结构、产品结构、就业结构、投资结构等的变化，从而引起整个经济结构的调整和变化，催生老龄产业的兴起与蓬勃发展;三是老年阶段慢性病取代了急性病和传染病，成为健康的主要威胁，医疗模式向侧重长期保健和疾病预防方面转变，高龄人口的增加将导致医疗保障资金的迅速增加;四是“空巢”老人、独居老人和高龄老人不断增加，传统的家庭养老功能逐步弱化，将引起代际关系在供养方式、居住方式、照料方式、交往和沟通方式等方面的变化，家庭养老功能部分向社区和社会养老转移已成为必然，导致社会化养老服务需求不断加大;五是在老年人占总人口比例不断攀升的情况下，老年人群体对社会稳定的影响越来越大。

二、我市老龄事业发展存在的问题

面对人口老龄化带来的一系列影响，市委、市政府以及民政、社保等职能部门未雨绸缪，积极应对，制定了一系列的老龄政策，在保障老年人基本生活、提高老年人社会福利等方面发挥了重要作用。特别是近几年，我市应对人口老龄化的各项政策不断得到调整、补充和规范，已渐成体系，在实践应用过程中得到了较大发展，也取得了较好成绩。但总的说来，该体系尚不完善，与人口老龄化的发展形势、老龄事业的总体要求和老年人的期盼与需求还不尽适应。主要表现在以下几个方面：

一是基本养老保险“空账”运行。我国基本养老保险试行的是现收现付加部分积累的“统帐结合”制度，由于养老保险制度改革之时，政府没有承担相应的转制成本，个人账户中的资金被挪用去发放当前退休人员的养老金，十几年来一直处于“空帐”运行状态，财政承受的现收现付运营方式的压力很大。

二是老年社保总体水平不高。我市老年社会保障体系已基本覆盖了城乡全体居民。尽管能够将没有社会养老保障的老年人全部纳入在内，但当前能够实行的只是广覆盖、保基本的低水平保障，与城镇居民收入水平相比，与退休人员基本养老金相比，城乡居民养老金基数太低，仅能起到最低生活保障的作用。

三是养老设施不能满足需要。目前，我市有各种养老机构82处，总床位1.3万张，占老年人口总数不足2.7%。该比例离欧美地区5%—7%的水平相距较远，现有养老设施在数量上还无法满足老年人的需要。另外，社会力量兴办养老服务机构的积极性不高，这也是与先进国家和地区存在较大差距的重要原因。

四是老年社会救助能力偏低。当前，严格的城乡低保准入制度，将部分处于贫困线边缘的老年人排除在外，且由于老年医疗保障整体水平较低，少数老年人家庭还存在因病致贫、因病返贫现象。而在社会慈善事业还没有完善的社会捐赠法规、未形成稳定的善款筹集和增值渠道，在老年社会救助方面的能力还偏低。

五是公共服务力度仍需加大。我市实行老年社会优待政策以来，受到了广大老年朋友的普遍欢迎。但由于受当前公共服务能力的制约，再有，由于部分服务场所属于非政府投资主办或控股，在对老年人提供免费、优惠服务方面，还缺少必要的财政资金支持，因此对老年人的优待力度还比较小。

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⑵ 社区或家乡老年人生活现状调研

社区或家乡老年人生活现状调研范文如下：

为了解城区老年人生活状况，不断完善养老服务体系建设，近期县民政局（项目办）负责，兴州街道办参与，对城区10个社区60岁以上老年人生活状况进行了调查。

一、调查对象及方式方法

1、调查对象：城区10个社区60岁以上常住老年人。

2、调查方式方法：分为入户访谈和电话问卷调查2种形式。

二、调查内容

1、基本情况：此次共调查60岁以上老年人8056人，占社区常住总人口数的19.42%（高于全国18.7%、全省19.2%的平均值，仅次于全市平均值）。其中男4185人，女3871人，60—69岁4344人，70—79岁2520人，80—89岁1056人，90—99岁136人，100岁及以上0人。

2、文化程度：文盲279人，小学2294人，初中3058人，高中1844人，中专477人，大学及以上学历104人。

3、身体状况：身体健康2363人，一般4270人，常年生病1309人，卧床不起114人。

4、配偶及子女情况：有配偶有子女6312人（其中子女不在身边的空巢老人1029人），有配偶无子女27人，无配偶有子女1687人，无配偶无子女30人。

5、医疗保障情况：城镇居民医疗保险2602人，职工医疗保险5454人，无医疗保险0人。

6、调查对象构成：退休干部1374人，退休职工5031人，无业1651人。

养老应对措施

1、关爱老人行动尽可能地向农村倾斜

国家的发展，社会的进步，我们已经全面脱贫，已经基本实现了全面小康社会。在城市，我们很少看到老人拾荒、老人吃不饱穿不暖的现状。但是反观农村，老人务农、老人拾荒等许多现状让我们无法忽视。所以，政府应该严肃对待这些现状，扶持政策尽可能地向偏远地区倾斜，做到老有所养，幼有所教。

2、使公益性事业落到实处

新中国的成立经历了多少腥风血雨，而见证这场伟大变革的人不是我们新青年，而是那些八九十岁的老人。他们更应该被人尊重，被人照顾。关于公益事业的活动必须公开公正公平，必须接受大众的质疑与监督，必须考虑到老人的现实需要，做真正有利于老人的事情。还必须考虑到老人年纪大的问题，要让他们清楚这件事情的目的和意义，不能忽视老人的意见和要求。

⑶ 新型农村养老保险调查问卷

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市县（市、区）问卷编号：________农村低收入居民家庭情况普查入户调查表乡（镇、街道办事处）：行政村：户主姓名：身份证号：家庭成员及家庭收入情况：姓名与户主关系年龄性别健康状况职业状况2006年纯收入（元）小计种植养殖加工劳务赡养费其它合计注：健康状况栏包括3个选项（1．健康2．重病3．残疾）家庭人口：2006年家庭总收入（元）：2006年人均纯收入（元）：收入低的主要原因：□1.病□2.残□3.年老体弱□4.缺少劳动力或劳动能力低下□5.被征地□6.生存条件恶劣或连年受灾□7.其它原因现有住房间房屋状况：□1.需修缮□2需重建□3.可正常使用房屋种类：□1.砖瓦房□4.已由政府救助重建□2.土坯房是否优抚对象:□1.是是否加入新型农村合作医疗：□1.是□2.否□2.否是否残疾人家庭:□1.是是否加入农村养老保险□1.是□2.否□2.否是否享受低保：□1.是当地农村低保标准（元）：□2.否年享受低保金额（元）：调查员：备注调查日期：2007年月日

⑷ 老年人生活状况调查问卷

城市：_________ 调查对象：________ 性别： 年龄：

1、您与谁一起居住呢？
A独居
B仅与老伴一起住
C与老伴、子女一起住
D仅与子女一起住

2、您的受教育程度：_______
A、小学 B、初中 C、高中 D、大学 E、其他_______(填写具体内容)

3、您的个人月收入：_______
A、500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000元以上

4、您的收入来源：_________(多选题)
A、国家补贴 B、退休金 C、现工作收入 D、儿女赡养费
E、其他________(填写具体内容)

5. 您以前所从事的行业________
A政府机构 B农业生产 C工业制造 D商业贸易 E其他______

6. 您现在还继续工作吗
A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年

7、您的健康状况：____________
A、很好 B、较好 C、一般 D、较差

8、您的业余爱好：__________（多选）
A、扑克、麻将 B、太极、晨跑 C、琴棋书画 D、炒股、炒楼
E、旅游、度假 F其他_______(填写)

9、对您现在的生活：
A 很满意 B感觉一般 C不太满意 D很不满意 E其他

10 每月从子女处获得的赡养费是：
A无需赡养B200元以下”C200-500元D500元以上

11 您现阶段最担心的是：
A子女事业、生活 B自己身体健康 C家庭关系 D家务问题

12 您对家政服务形式的态度：
A.欢迎 B.可以接受 C．无所谓 D．反对 E.坚决反对

13 您现在最希望得到什么服务：（多选）
A心理服务 B医疗护理 C饮食保健
D娱乐休闲 E代做家务 F其他

14 您平时与其他老年人往来的情况
A 经常往来，互相帮助或一起活动
B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访
C 很少或不往来

15 您对周围养老机构的了解
A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所
B 规模小设备缺，只能凑数
C 没有或很少有这样的活动场所
D 不清楚

16 如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？
A家里和儿女
B家里（不和儿女）
C养老院或疗养院
D旅游胜地

主观题
1. 您的儿女是否常陪在您身边？
（是）儿女是如何照顾您的呢？
（否）您平时的生活困难如何解决呢？
2. 对于一些常年为生计奔波劳碌的老年人您又抱何种看法呢？
3. 谈谈您的过去工作经历（具体访谈）