养老院老年人健康档案管理

㈠ 老年健康管理服务的新模式

老年健康管理服务的新模式

进入老龄社会，在慢性非传染性疾病持续增多的情况下，实施老龄健康管理策略，利用有限的资源，最大限度地提升老年人生命质量、减轻社会负担，是发展老龄产业的重要突破口，也是低成本应对老龄化挑战的战略选择。下面整理了关于老年健康管理服务模式的文章，欢迎大家阅读！

一、重视老年期健康管理，促进社会可持续发展

在我国，罹患慢性病已经呈现出“井喷”现象，由此也产生了高额的医疗费用支出，使其成为头号健康公敌。老年人群是慢性病患者的主要人群，我国半数以上老年人患有高血压、脑血管病、糖尿病等慢性病(国家卫生和计划生育委员会，2013)。为降低社会及家庭的经济负担，合理配置并充分利用资源，促进社会可持续发展，应将老年人作为健康管理的第一大人群。只有做好老年人群的健康管理工作;才能使健康的老年人保持良好的生活**惯，促进身体健康，才能使有患病风险的老年人改变生活方式，预防疾病发生，才能使已患病者控制疾病进程，预防残疾，才能促进病后康复者的功能恢复，提高生存质量，延长寿命。总之，人口老年期的健康管理应与0-6 岁儿童及孕产妇的健康管理具有同等重要性。

二、以养老服务体系为依托，将老年期健康管理的重心下沉到社区和家庭

当前我国正在建设以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，对于老年人的健康管理服务，应以养老服务体系为依托，将其重心下沉到社区和家庭。

(一)依托社区，建立相对独立的老年健康管理中心

社区是与群众生活息息相关的基层组织，因此，老年人群健康管理工作的实施应当依托社区来开展。目前，我国老年人的健康管理工作主要由社区卫生服务机构承担。作为社区卫生服务的两大重点内容，当前我国的基本医疗和基本公共卫生服务缺乏行之有效的衔接机制，再加上医疗资源紧缺、专业人才缺乏等多种原因，使得当前的社区老年健康管理体系难以为继。建议在每个社区建立相对独立的老年健康管理中心。管理中心不是作为现有医疗机构的附属物，也不以营利为目的;而是由政府设立，对其给予专项资金支持，为其单独配置基础性健康体检设备及适当数量的健康管理师，保持其公益性质。社区老年健康管理中心负责协调社区卫生服务机构、社区老年照料中心等组织的养老和医疗资源，开展本社区内的老年人健康管理工作，并以降低本社区老年人的慢性病发病率和减少其医疗费用作为考核指标，进一步提升社区健康服务能力。

(二)立足家庭，成立“人人参与”式老年人健康互助小组

伴随人口老龄化进程的加剧，单独依靠社区和健康管理师对老年人进行健康管理已经无法支撑数量日益庞大的老年群体。建构以社区为依托的居家健康管理模式势在必行。近些年“朝阳群众”的先进事迹和广场舞的迅速普及，进一步证实人民群众的自发力量是非常伟大的。可由健康管理中心号召，组织社区内老年人以居住单元为单位，成立若干个健康互助小组，由小组成员推选生活方式健康、慢性病患病风险较小的活力型老年人作为组长。社区健康管理师负责指导组长，组长负责监督和督促组员平衡膳食、坚持适量运动、保持健康生活方式。通过老年人团体活动的形式，开展自助和互助，强化健康自我管理，发挥同伴效应，依靠老年人群体自身力量，形成“人人参与”式的健康管理模式。

(三)面向机构，推进“医、养、护”结合服务模式

作为居家养老、社区养老的补充，机构养老主要接收失能、半失能、失智等家庭照护及社区照护困难的老年人。入住养老机构老年人的健康管理工作，应通过“医、养、护”结合服务模式来实现。“医、养、护”结合服务模式不是养老院和医院的简单相加，而是将医疗资源与养老资源相融合，通过对健康管理工作的开展，使机构内老年人享有健康评估、建立健康档案、生活方式管理、情感慰藉、慢性病防治、健康促进、康复护理、生活照护、临终关怀等服务。可通过盘整存量资源，鼓励部分医疗机构转型为老年护理院或老年康复机构等方式来实现，也可采取独立设置、配套设置或协议合作的方式，使养老机构具备医疗条件。推进“医、养、护”结合服务模式，需要民政部门和卫生部门的配合，此外还涉及医疗保险制度、长期照护保险制度的建立等多方面问题，因此，其真正落地尚需时日。

三、分层级、分病种进行慢性病管理，注重失智、失能老年人的日常生活康复训练和辅具应用

在我国，由于半数以上老年人患有多种慢性非传染性疾病，因此，老年期健康管理服务的主要内容为慢性病健康管理;除此之外，还包括注重失能、失智老年人的生活自理能力康复和辅具研发。

(一)开展分层级、分病种慢性病管理，降低慢性病患病率，减少并发症

世界卫生组织认为，1/3 的慢性病通过预防保健可以避免，1/3 通过早期发现可得到有效控制，1/3 通过早期干预可提高治疗效果。通过健康体检和健康评估，可将老年人分类为一般人群、不同病种慢性病的高危人群和患病人群(杜丽君等，2014)。通过这种分层级、分病种的慢性病管理，可达到降低慢性病患病率、减少并发症的目的，是控制慢性病的有效举措。针对发病率较高的高血压、糖尿病、心脑血管疾病进行分病种管理，可有针对性地采取个性化健康干预措施。对尚未患病的健康人群和容易患病的风险人群，主要采取健康教育、生活方式管理等措施，提高其健康意识，降低患病风险;对患病人群，则既要采取健康教育和生活方式管理等措施，防止或延缓疾病的发展，也要根据疾病发展进程，采取不同的治疗和疾病管理措施，减少并发症，防止因病致伤或致残。

(二)注重日常生活康复训练和辅具使用，改善慢性病预后，提升患者生活质量

对于因罹患心脑血管疾病、阿尔茨海默病等慢性疾病而失能、失智的老年人，除了要为其提供生活照料服务外，还应将对其的健康管理工作重点放在日常生活康复训练和辅具使用上。日常生活康复训练方面，可以根据移动、进食、修饰、穿衣、洗浴、如厕、家务活动等不同障碍类型进行。辅助器具包括康复训练类、生活自理和防护类、个人移动类、家务管理类、环境改善类等十一大类①。通过日常生活康复训练和辅具使用，帮助老年人恢复身体功能，将其身体潜力发挥到最大限度，使老年人对生活有更好的适应能力，同时预防其身体活动功能的丧失，改善疾病预后，提升生活质量。

四、增加投入，政策落地，推进相关法律、制度和标准建设

(一)政府主导，增加投入，保证基本健康管理服务的公平性

我国0-6 岁儿童从新生儿期开始即建立了保健手册，享有免费的疾病筛查、体格检查、生长发育评估、家庭访视、预防接种等多种健康管理服务项目。孕产妇享有生育保险，孕早期即建立保健手册，享有健康评估、产前检查、健康教育、家庭访视、产后复查等多种健康管理服务项目。同属于公共卫生服务领域的老年人群健康管理，应与0-6 岁儿童及孕产妇健康管理受到同等重视。但在目前仍然缺少充足专项资金投入的情况下，公立卫生服务机构因忙于开展有经济收益的医疗服务项目，对于不能纳入医保报销范围、为老年人群无偿提供的健康管理服务项目则缺乏积极性(袁红等，2011)。在此背景下，面向少数人群、收费昂贵的高端健康管理公司已经抢滩该领域市场。

老年人群健康管理同样属于公共卫生服务领域，为老年人群提供基本健康管理服务的组织或机构应独立于现有的卫生服务机构之外。由于老年健康管理的公益性质，这些组织或机构不应采用企业化的商业运营管理模式，也不应以营利为目的。为从整体上提升老年人群的生活质量，应将老年期健康管理上升到国家战略高度，由政府设置相对独立的老年人健康管理中心，坚持政府主导，以健康管理理念整合医药卫生、养老等各类资源，并对其给予专项资金支持，进一步加大投入。为多渠道解决资金来源问题，可设立专门的老年人群健康管理基金和保险品种，或将老年人群健康管理纳入医疗保险。总之，应使老年期健康管理能够像0-6 岁儿童及孕产妇的健康管理项目一样切实可行，实现每一位城乡老年人均能享有无偿的健康普查、健康评估、建立健康档案、慢性病管理、健康教育、健康促进等服务项目，保证其基本健康管理服务的公平性。

(二)政策落地，推进老年人群健康管理相关法律、制度和标准建设

目前，国内开展老年人群健康管理服务的机构主要由收治老年慢性病患者的各级医院相关科室、社区卫生服务机构和各类体检中心组成。由于相关法律、制度和标准的缺失，现有健康管理服务机构良莠不齐、专业服务水平较差，服务内容大多局限于一般性体检和各种慢性病的症状控制等方面，“治未病”的预防为主观念及慢性病健康管理并没有得到很好地落实。

2013 年，国务院发布了涉及老年人群健康管理服务的两份文件——《关于加快发展养老服务业的若干意见》( 国发〔2013〕35 号)和《关于促进健康服务业发展的若干意见》( 国发〔2013〕40 号)，提出了促进养老服务业和健康服务业发展的总体要求、主要任务和政策措施等。其中，《关于促进健康服务业发展的若干意见》中的“政策措施”第六条明确提出，要完善健康服务法规标准和监管，包括推动制定、修订促进健康服务业发展的相关法律、行政法规，以规范服务行为、提高服务质量和提升服务水平为核心，健全服务标准体系，强化标准的实施，提高健康服务业标准化水平。

各级省、市、县政府及民政和卫生部门，要根据当地老年人群健康管理需求及工作实际开展情况，推进政策落地，加快制定老年人群健康管理服务机构设立许可，出台相关行业标准，制定服务流程，规范服务行为，加强监督管理，促进老年人群健康管理服务的长期持续和稳定健康发展。

五、加速信息化建设，创新智能化老年人群健康管理新模式

(一)加速信息化建设，建立标准化、可共享的电子健康档案

信息化建设是健康管理领域的发展趋势。在人力、物力资源有限的情况下，为了促进老年人群健康管理服务的可持续发展，要加速信息化建设，大力发挥信息化技术高效快捷、内容丰富、智能化服务的优势，充分利用信息化技术建立标准化、可共享的电子健康档案(黄勍栋，2014)。将健康档案信息与医疗机构的电子病历、公安系统的'户籍管理信息及社会保险、医疗保险等信息相关联，为老年人群健康信息的保存、追踪、更新、共享和分析等提供便利，从而实现异地健康管理，使个体健康的终身系统化监测管理成为可能。

(二)物联网技术推动，创新智能化老年人群健康管理新模式

物联网技术是国家新兴战略产业之一，对于以慢性病管理为主要内容的老年人群健康管理来说，该项技术的应用空间尤为广阔(黄勍栋，2014)。在物联网技术的推动下，以远程医学平台为基础，健康管理模块得以更好地嵌入远程医学和医院信息管理系统，从而促使系统化健康管理、远程医学走向社区和家庭，探索持续性、无缝化、智能化的老年人群健康管理新模式。

以物联网技术为基础的无线传感器网络在监测人体生理数据、健康状况以及远程医疗等方面可以发挥出色的作用(张冬妮等，2013)。例如，可穿戴设备已经从初期的运动监测向动态的血压、血糖、血氧饱和度等生理指标监测发展。将来，老年人可能不需要时常光顾健康管理中心及医疗机构，只需要在家就可以完成简单的常规监测。同时，也可通过健康管理信息平台、移动端软件等多种手段，实时更新健康数据，强化动态监测。通过网络连接的社区健康管理中心和医疗机构，能够及时获取老年人健康信息;通过健康管理软件，可以筛查疾病危险因素，快速判断病情，并根据病情的严重程度，决定是否对其进行生活方式干预、远程治疗、疾病控制，或安排其到医院就诊。

六、建设专业化服务团队，推进医护人员多点执业

(一)建立长效激励机制，建设专业化服务团队

专业化服务人才培养和团队建设是开展老年人群健康管理工作的关键。要建设一支由社区老年健康管理师、社区老年护理人员、社区家庭医师、社区老年工作者、三级医院临床医师、中医师等专业人员共同组成的老年人群健康管理服务团队(臧少敏，2013)。建立符合社区老年人群健康管理服务职业特点的人才引进机制，构建以所服务老年人数量、服务质量、服务满意度等为主要指标的薪酬考核体系，形成长效激励机制，并给予更多的培训机会和职业发展空间，促使社区老年人群健康管理服务岗位对优秀人才具有持久吸引力。

(二)推进医护人员多点执业，提升社区健康管理服务质量

放开和推进医护等专业人才的多点执业，有利于弥补社区健康管理服务部门及基层医疗机构的专业人才缺口，从而提升社区健康管理服务质量。除老年健康管理师外，社区老年人群健康管理服务团队中的其他专业人才可考虑由多点执业的医护人员补充。通过激励机制，吸引具备多点执业资格的三级医院医护人员将社区卫生服务机构作为其执业地点之一。这些医护人员能够对社区健康管理师的工作进行指导，并参与社区老年人群的慢性病管理、生活方式干预等健康管理服务项目，从而提升社区健康管理服务质量。

总之，为实现活力老化，需重视老年期健康管理工作。要将工作重心下沉到社区和家庭，在社区建立相对独立的老年健康管理中心，成立“人人参与”式健康互助小组，推进机构“医、养、护”结合服务模式;采取分层级、分病种的慢性病管理模式，并注重对失智、失能老年人群的日常生活康复训练和辅具应用，以达到降低慢性病患病率、减少并发症、改善慢性病预后、提升生活质量的目的;政府部门应给予老年人群健康管理工作专项资金支持，增加投入，并推进相关法律、制度和标准建设;加速信息化建设，建立标准化、可共享的电子健康档案，创新智能化老年人群健康管理新模式;建设专业化服务团队，推进医护人员多点执业，以提升社区老年人群健康管理服务质量。

㈡ 老年人健康管理存在的问题

老龄化是目前世界多数国家面临的社会问题，随着我国人口老龄化的加快，加快建立起完善的健康管理服务体系，已显得尤为重要。提供了健全、完善的健康管理服务，才能满足老年人日益增长的卫生服务需求。从一定程度上讲，社区卫生保健服务的发展，是解决老年保健问题、适应人口老龄化的必然结果。

【关键词】老年人;健康管理;公共卫生doi:103969/jissn1004-7484(x)201309653文章编号:1004-7484(2013)-09-5401-02据第六次全国人口普查统计，截至2010年底，我国60岁以上的老年人口达到178亿，占总人口的1326%，65岁及以上人口119亿，占总人口的89%。我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家。随着寿命的延长，老年人易患疾病的发病率和伤残率逐年上升，我国60岁以上老年人近半数患有高血压等慢性病，对医疗卫生和保健服务形成较大压力。随着我国人口老龄化步伐的加快，加速建立社区卫生服务体系，满足老年人日益增长的卫生服务需求，已显得尤其重要[1]。健康管理是对个体或群体的健康状态以及危险因素进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[2]。其建立在现代医学模式和信息数字化管理技术基础上的，从生物学、心理学、社会学的角度，实现对每个人进行全面的健康保障服务[3]。2009年，卫生部将老年人健康管理作为国家基本公共卫生服务的内容之一，制定了《国家基本公共卫生服务规范》，开展疾病防控知识教育，在建立居民健康档案基础上，每年为65岁及以上老年人免费提供1次体格检查、辅助检查和健康指导。对发现已确诊的老年高血压和糖尿病患者，提供规范化管理，对体检发现有异常的老年人建议定期复查。但这项工作开展以来，并没有达到预期的效果及目标，特别是边远山区基础医疗卫生机构，开展这项工作的难度就更大，主要存在以下几个方面的问题:一是人口老龄化进程加快、老龄人口基数大、高龄老年人多，慢性疾病患病率高，整体上带病生存时间长。我们面临着不断增长的老年人医疗卫生服务需求与保障服务能力不相适应的严峻挑战。二是老年卫生政策和措施还不够完善，针对老年人特点的专业化医疗卫生服务尚未形成，各级各类医疗卫生机构的老年卫生服务能力有待提高。三是我国本身就是一个山区多，平原少，地形崎岖，交通闭塞，经济文化相对落后的国家。在广大农村地区，青壮年基本都外出务工，留守在家的基本都是孤寡老人和少年儿童，再加上他们年老多病，自给尚且不足，还要跋山涉水到卫生院或者村卫生室搞健康体检，确实有些困难。下面，就以我区分乡镇为例，说明一些具体问题:分乡镇地处夷陵区东北部，辖区面积32042平方公里，主要为山区和丘陵地形，大体是东高西低，平均海拔420米，总人口37802人。2011――2012年，全镇65岁及以上老年人分别为2745人、3437人，占总人口数比例分别为726%与903%，增长比例为252%。2012年，为全面完成我镇65岁及以上老年人健康体检工作任务，我院制定工作方案、召开专题会议、组建健康体检工作专班(由公卫、临床、化验室、心电图、护理等专业共10人参加)和人员落实工作专班(各村委会、村卫生室人员组成)，携带相关仪器设备，历时40天(包括双休日)，转战14个体检场所，历经艰辛，完成了16村的老年人健康体检任务。本次共体检2195人，体检率为638%。从体检结果来看，除少部分人没有发现异常外，绝大部分都存在这样或那样的问题，就以5月22日的数据为例:当天共体检67人，其中化验室检查有问题的占49人，比例高达731%，其中血糖14人、谷丙转氨酶3人、尿素2人、血脂26人、肌酐4人。同时我们重点统计了慢病患病情况，在本次体检人群中，新增高血压患者261人，糖尿病患者40人。从上面这些数据可以看出，开展65岁及以上老年人健康体检时非常有必要，而且也给老百姓带来了看得见、摸得着的实惠。但为什么我们花费了这么大的精力，动用了这么大的物力与财力，而没有达到预期效果呢?这就更值得我们去探索和思考，我认为可以从以下几个方面入手:一是宣传要到位。要大力宣传65岁及以上老年健康管理服务的公益性，普及他们对健康体检的认识，公布健康体检项目，要让老百姓认识到这是实实在在的大好事，主动参与其中并放心体检。二是组织要到位。在体检前，要做好老年人的通知、运送等工作，保证老年人能准时安全到达体检地点;在体检过程中，要做好组织安排工作，保证所有老年人安全有序完成体检。有条件的地方还有准备一下水和食物，防止体检时间过长诱发或加重某些疾病。三是管理要到位。要加强卫生院和村卫生室的建设与管理，提高医疗设备的安全性和可靠度，提高医务人员的专业技术水平。同时要明确村委会的职责，负责组织协调好本村65岁及以上老年人健康体检工作。四是服务要到位。可以组建工作专班，以村为单位，开展集中体检，对于遗漏的、行动不便的、年岁太高、居住太远的，可以组建小分队开展上门服务，也可以在卫生院组建老年人健康体检室，利用老年人到卫生院就诊的机会，开展健康体检工作。五是资料收集要到位。老年人健康体检结束以后，要对老年人的健康体检结果进行分析，了解老年人的健康状况及疾病分布趋势，掌握重点慢性疾病的发病情况，做好追踪调查与管理。六是注重实际要到位。各乡镇要结合自己的实际情况，采取适合于本乡镇的体检方式，把老年人健康体检工作落到实处。不要片面的强调体检率，那样既不安全又有耗时费力，避免造成一些不必要的麻烦和影响。

㈢ 养老院的管理都有哪些

老人管理、药品管理、人员管理、财务管理、物品管理、制度管理等。推荐使用一些专门的管理软件。推荐使用云住养智慧养老服务平台。

㈣ 如何做65岁以上老年人健康档案

我是一位社区医生，老年人健康档案这块也归我管。
一：症状（无不适、新出现版症状权、原症状持续、需转诊）。
二：生活方式指导（体重、吸烟、戒烟、饮酒、戒酒、运动、饮食、血压、血糖、心理调整、遵医行为）。
三：既往健康状况（所患疾病、治疗情况、用药情况）。

这三大点就是一个完整的老年人档案。

㈤ 养老院健康档案怎么建立

一、制定建立健康档案的制度；在网上可以搜得到。
二、收集，以一人一卷宗管理。
三、编档案号。
四、入正规档案盒。
五、存放在档案室里的档案柜。

㈥ 养老院可以为老人提供哪些服务

养老院
我爸妈被我送去过广东真情敬老院，不是不孝，是工作要长期出差，没办法，就送去了。不过爸妈在真情敬老院住的老开心，说没有想到养老院是这样的，像个快活的世外桃源，有山有水有鱼有鸟，很多老人朋友一起玩。不舒服了有人照顾，照顾的还很体贴。所以不要被传统的养老院把思维固定了，现在的养老院会越来越人性化的，不断满足老人被人照顾、养病、休息、有人作伴、老年生活丰富多彩等等需求，养老院不断提供多样化和人性化的服务。

㈦ 老年人健康管理工作制度

法律分析：一、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院应当具备服务内容所需的基本设备和条件。二、加强与居委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传,告知服务内容,使更多的老年人愿意接受服务。三、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人,本次健康管理服务可作为一次随访服务。四、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导五、通过各种方式,每年组织辖区老年人免费进行一次包括血尿常规、血脂、肝肾功能、心电图等的检查。

法律依据：《国家公共卫生服务规范》 二、服务内容 （一）健康教育内容1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

㈧ 养老机构应制定老年人个人信息和监控内容

养老机构应当建立老年人信息档案，收集和妥善保管服务协议等相关资料，档案的保管期限不少于服务协议期满后五年。
同时要保护老年人的个人信息和隐私。在养老机构的各出入口、楼道、食堂等公共场所要安装视频监控设施，并妥善保管视频监控记录。
《养老机构服务安全基本规范》本标准规定了养老机构服务安全的基本要求、安全风险评估、服务防护、管理要求。本标准适用于养老机构的服务安全管理。
基本要求：1.养老机构应符合消防、卫生 与健康、环境保护、食品药品、建筑、设施设备标准中的强制性规定及要求。
2.使用安全标志应按照GB2893.GB2894的要求。
3.养老护理员应经培训合格后上岗。
4.应制定昼夜巡查、交接班制度.并对检查、服务开展情况进行记录。
5.应制定老年人个人信息和监控内容保密制度。
6.应防止在养老机构内兜售保健食品、药品。
7.污染织物应单独清洗、消毒、处置。
8.老年人生活、活动区域应禁止吸烟。