『壹』 老年人健康体检表
姓名： 编号： 体检日期： 责任医生：
【内容】 【检查项目】
一般状况：体温 脉率 呼吸频率 血压（左侧、右侧）；体重 身高；臀围 腰围 腰臀比值 体质指数；老年人认知功能（a、粗筛阴性 b、粗筛阳性，简单智力状态检查，总分＿＿）；老年人情感状态（a、粗筛阴性 b、粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分＿＿）。
生活方式：1、体育锻炼 a锻炼频率（每天 每周一次以上 偶尔 不锻炼）b每次锻炼时间 3坚持锻炼时间 d锻炼方式；2、饮食习惯（荤素均衡 荤食为主 素食为主 嗜盐 嗜油 嗜糖）；3、吸烟情况 a吸烟状况（从不吸烟 已戒烟 吸烟）b日吸烟量 c开始吸烟年龄 d戒烟年龄；4、饮酒情况 a饮酒频率（从不 偶尔 经常 每天）b日饮酒量（平均＿＿两）c是否戒酒（未戒酒 已戒酒，戒酒年龄）d开始饮酒年龄 e近一年内是否曾醉酒（是 否）f饮酒种类（白酒 啤酒 红酒 黄酒 其他）。
脏器功能：视力（左眼 右眼，矫正视力＿＿）；听力（听见 听不清或无法听见）；运动功能（可顺利完成 无法独立完成其中任何一个动作）。
查体：1、皮肤（正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 其他）2、淋巴结（未触及 锁骨上 腋窝 其他）3、肺（桶状胸a是b否；呼吸音a正常b异常＿＿；罗音a无b干罗音c湿罗音d其他）4、心脏（心率 心率齐整否 杂音a无b有＿＿）5、腹部（压痛 包块 肝大 脾大 移动性浊音a无b有）。
辅助检查：1、空腹血糖＿＿mmol/L（mg/dL）2、血常规（血红蛋白 白细胞 血小板 其他）3、尿常规（尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他）4、大便常规及潜血（性状 隐血a阴性b阳性＿＿）5、肝功能（血清谷丙转氨酶 谷草转氨酶 白蛋白 总胆红素 结合胆红素）6、肾功能（血清肌酐 血尿素氮 血钾浓度 血钠浓度）7、血脂（总胆固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇）8、眼底（正常 异常＿＿）9、心电图（正常 异常＿＿）10、B超（正常 异常＿＿）。
现存主要健康问题：既往所患疾病（＿＿）治疗情况（＿＿）。
『贰』 国家公共卫生中老年人健康管理体检表的填写
应该给予评价，给予合理的建议，比如饮食起居，定期复查等。
『叁』 健康体检表老年人认知功能粗筛怎么填写
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。.纯手打 ，赶紧对就采纳吧。 阿荣旗 卫生局
『肆』 65岁及以上老年人健康体检表怎样填写
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。