老年人吸入性肺炎病因

① 老年人吸入性肺炎的用药治疗

老年性肺炎的治疗难点在于老年性肺炎的表现不典型，或与基础疾病的表现相混淆，极易漏诊和延误诊断，丧失治疗时机。并因常伴有基础疾病而给治疗带来不利影响，故老年性肺炎必须尽早使用抗生素治疗，采取综合的治疗措施，加强护理，预防并发症，提高抗病能力，尽早康复。在治疗之前应考虑到：①基础病和伴随的医疗问题多；②药物的选择和剂量的调整；③药物的副作用。1.一般治疗  一旦确诊，应住院治疗。①精心护理十分重要。对活动不便的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，急性期卧床休息，给予高热量的饮食，注意多饮水，如不能进食，注意补液，维持水、电解质、酸碱平衡。给予氧疗，尤其对于化学性吸入性肺炎氧疗十分重要，保证动脉血氧分压大于8.0kPa，氧饱和度大于90%。②保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，痰液黏稠可给予祛痰及化痰药，必要时雾化吸入局部给药，加强痰液体位引流，给予平喘药，解除支气管痉挛，定期叩背，必要时吸痰(可行纤支镜、气管插管，气管切开吸痰)一般不用镇静剂少用止咳药。③加强营养支持，应注意肠外营养的补充，如给予人血白蛋白，新鲜血浆及充足的维生素，给予免疫增强药物或是给予具有免疫增强作用的抗生素如头孢地秦，以加强对病原体的杀灭作用。2.抗生素治疗  细菌性吸入肺炎的主要措施是抗感染治疗，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药、重症者联合用药。开始一般采取经验治疗，社区吸入性肺炎的病原体以革兰阳性球菌为多，对既往健康的轻中度肺炎推荐给予阿莫西林(羟氨苄青霉素)，吸入性肺炎多为混合感染，病原体多为以厌氧菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主，革兰氏阴性杆菌也常常加入，重症治疗时应选用第二、三代头孢菌素并加用甲硝唑或替硝唑，氟喹诺酮类如环丙沙星(环丙氟哌酸)对厌氧菌有一定疗效，克林霉素对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌有强大的抗菌活性，与青霉素联用，对病情重的肺部感染及脓胸有很好的疗效。对院内获得性肺炎以革兰阴性杆菌为主，且常为耐药菌株，治疗以三代头孢菌素加用氨基糖苷类抗生素为宜，若考虑为MRSA可选用万古霉素，也可选用氟喹诺酮类或亚胺培南。明确致病菌后据痰药敏实验的结果选择抗生素，用药宜个体化。老年人用药特点就是疗程适当延长，体温、血象和痰液正常5～7天后可考虑停药，原则上抗生素应用到胸片阴影基本或完全吸收，但应注意菌群失调。老年人用药的特殊考虑：肾功能随着年龄增长和体质的下降而降低，胃动力减弱，和胃酸缺乏，影响口服抗生素的吸收，故主张静脉给药，同时考虑基础疾病及药物的副作用而相应调整用药。3.并发症的治疗  老年性肺炎常合并并发症，治疗这些并发症极为重要，如发生呼吸衰竭，选择人工气道和呼吸机治疗，机械通气，心力衰竭是肺炎死亡的重要原因，一旦发生心衰，立即给予强心利尿治疗，其他如抗心律失常，抗休克治疗等。4.吸入性阻塞性肺炎  因为由吸入颗粒物质引起，治疗宜于尽快行纤支镜下直接吸引清除异物，合并感染应同时积极抗感染治疗。5.类脂性肺炎无特效疗法  重在预防。团块状病灶与肺癌难以鉴别时可考虑手术切除。6.化学性吸入性肺炎的治疗与急性呼吸窘迫综合征的治疗相似，但略有不同。首先，下呼吸道吸引，即用经纤支镜或气管插管吸出误吸的内容物，同时高浓度吸氧，加用机械通气，用呼气末正压通气，维持氧和，并减少肺损坏，应用肾上腺皮质激素治疗尚有争论，不提倡预防性使用抗生素。7.择优方案  感染性吸入性肺炎多为混合性感染，应尽早取得病原学的证据，并且按药敏试验结果选择抗生素。社区获得性肺炎：轻、中度肺炎选择阿莫西林(羟氨苄青霉素)/舒巴坦，考虑到合并厌氧菌感染，可加用甲硝唑或替硝唑。重症肺炎宜选择二、三代头孢菌素，可加用替硝唑/克林霉素。医院获得性肺炎：首选3代头孢菌素联合氨基甙类抗生素加用替硝唑，亦可用氟喹诺酮类如环丙沙星(。

② 吸入性肺炎有哪些症状

吸入性肺炎常见于中枢神经系统功能障碍的老年患者，由于患者有中枢神经功能障碍，出现吞咽、咳嗽功能异常，易导致口腔内容物误吸到肺内，形成吸入性肺炎。吸入性肺炎的临床症状，除了有普通肺炎的发烧、咳嗽、呼吸困难以外，还表现为进食呛咳、食物在口腔内滞留、食物从嘴角溢出等现象，同时存在中枢神经系统病史。

③ 老年人吸入性肺炎的预防护理

吸入性肺炎的发病主要是由于误吸，降低老年吸入性肺炎发病率重点在于防止误吸。尤其是化学性吸入肺炎、阻塞性吸入性肺炎、类脂性肺炎在治疗上无特殊有效的办法，重在预防。吸入性肺炎的易患因素有睡眠状态、服用镇静药、痴呆、脑血管病、长期卧床、慢性肺病、全身麻醉、气管插管、气管切开、胸腹部手术、长期鼻饲。故其三级预防及相关措施为：1.一级预防  它的预防对象是健康人群和无症状患者，采取的个体防御措施，无病防病，加强对老年人的健康教育和宣传，避免可引起口腔细菌寄植和误吸的危险因素，加强口腔卫生，饭后应保持2h的坐位以减少食管胃的反流，应用改善循环的药物及软化血管药，预防脑血管病的发生，使脑功能提高反射性中枢活动增强，戒饮酒、吸烟，慎用镇静药，抗酸药及H2受体阻断药，加强锻炼，增强体质，预防感冒，保护易感人群，保持室内空气清新、流通，可注射流感疫苗或者对免疫力低下的人群定期应用免疫增强剂。  2.对已存在危险因素处于临床前期，但没表现出临床症状的进行筛检，及时治疗相关疾病，重视口腔、上呼吸道的慢性感染病灶如牙周炎、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽脓肿，勿使用液状石蜡滴鼻剂或者做缓泻剂，对长期鼻饲者宜定期及时更换胃管，对意识不清的患者加强口腔护理，避免呛咳，对有慢性胃病及胃食道反流者及时用药，促进胃肠蠕动，减少食物反流，对老年人可用增强咳嗽、吞咽反射的药物(但现药物正在研制中，如辣椒素和抑制SP分解的药物)。手术麻醉的病人术前加强护理很重要，勿使胃排空，对昏迷患者采取头低位及侧卧位。对内科疗法效果欠佳的部分反复发生吸入性肺炎的患者，采取外科疗法：①胃空肠造瘘；②保留发生和吞咽功能的喉矫形手术；③气管切开，喉头闭锁，这是根治方法，但因明显降低患者的生活质量，很难被患者及家属接受。三级预防的重点在于及早发现，及早诊断，一经确诊就应立即住院治疗，使患者尽可能康复，以提高生活质量。社区医疗在老年性肺炎的预防中的作用十分重要，定时走访及指导易感人群，加强管理和保护措施，指导家属对老年人的护理，必要时采取保护性隔离。

④ 什么是老年人吸入性肺炎吃什么药

通俗点，就是老年人因为老人的气管排吸功能没年轻人那么好，吸入异物时神经反射迟缓，没有及时排出来，或者咳出的含有细菌的痰液又被吸回去且吸的更深，还有口腔、咽部及食管口的事物也可能有被反吸进气管的可能，这些东西都带有细菌，可能引起肺部感染。
所以：
1、平时要注意各种护理，保护，吃饭也要小心点。
2、多练习咳嗽排痰，不要有痰不咳，或懒的咳，辅助拍背，弯腰等也要尽量把痰自己刻出来，一则练习咳嗽反射，二则通畅气道，增加有效呼吸量。
3、至于说用什么药，选择敏感抗生素，抗细菌啊。建议头孢三代等较强的副作用又小的（注意不要有过敏），但组好还是听主要医师的，或者根据药敏结果最好了。

⑤ 吸入性肺炎的治疗

吸入性肺炎
中文名称: 吸入性肺炎

英文名称: aspiration pneumonitis

疾病简介

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。

症状

症状详细描述

患者常有吸入诱因史，迅速发病，多于1～3小时后出现症状，临床表现与诱发病因有关，如由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1～2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。

胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。

病因及发病机制

临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；食管病变如食管失驰缓症、食管上段癌肿、Zenker食管憩室，食管下咽不能全部入胃、反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动，可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。

胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入胃酸的pH≤2.5时，吸入量25ml即能引起严重的肺组织损伤。动物实验中证实，吸入pH《1.5的液体3ml/kg体重时可致死。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。

病理变化

吸入胃容物后，胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤。刺激支气管引起管壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起现泡上皮细胞破坏、变性、并累及毛细血管壁、使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。久之可形成肺纤维化。吸入食物或异物时若将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌气菌为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少，加之肺泡表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可产生通气不足、通气/血流比例失调和静动脉血分流增加，导致低氧血症或伴代谢性酸中毒。血管内液大量渗出或反向性血管扩张，可产生低血压。碳氢化合物吸入的病理过程与胃酸吸入相仿，因其表面张力低，吸入后可立即在肺部大面积扩散，并使表面活性物质失活，而易产生肺不张、肺水种，导致严重低氧血症。

治疗

在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，应用纤支镜或气管插管将异物吸出，加用呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”。纠正血容量不足可用白蛋白或低分子右旋糖酐等。为避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，可使用利尿剂。应用肾上腺皮激素治疗尚有争论，有认为在吸入12小时内大量使用糖皮质激素3～4，有利于肺部炎症的吸收，但亦有持相反意见者。抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，因用药既不能减少继发细菌感染的发生，且容易产生耐药菌株。吸入碳氢化合物液体后的处理原则与上述相同。

预防

预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时作气管插管或气管切工。加强护理更为重要。

⑥ 吸入性肺炎的病因

临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、家具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉功能，抑制正常咽部运动可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入性肺炎。
新生儿吸入性肺炎：胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入异物(常见为羊水、胎粪、乳汁)引起的肺部炎症反应。为新生儿早期常见病、多发病之一，死亡率高。新生儿吸入性肺炎常发生于围生期胎儿宫内窘迫或发生过窒息的新生儿，此类患儿由于在分娩过程中产程长，胎盘或脐带原因影响胎儿血液循环，导致胎儿宫内缺氧，刺激胎儿呼吸中枢兴奋，出现喘息样呼吸，致羊水或胎粪吸入。也有少数患儿是由于喂养不当导致乳汁吸入而致。剖宫产的新生儿口腔未经产道的挤压，呼吸道的羊水含量较自然分娩的多，如果清理呼吸道不彻底，新生儿较早的呼吸，发生新生儿吸入性肺炎的机会就多。
小儿乳汁吸入性肺炎：吞咽障碍、食道畸形、食道功能不全、严重腭裂、兔唇。

⑦ 老年人吸入性肺炎的预后

老年肺炎的病程较长、伴发症和合并症较多、吸收缓慢，并且可以反复发生、病死版率高，权是老年人最主要的死因之一。预后的主要影响因素有年龄、体质状况、基础疾病、有无严重合并症及病原菌种类等。高龄、营养不良、患有多种严重疾病的老年肺炎预后较差；中毒性肺炎、吸入性肺炎、真菌性肺炎的预后险恶。老年肺炎易合并呼吸衰竭，甚至多器官衰竭，这往往是直接致死的原因。

⑧ 老年人吸入性肺炎的病理病因

1.细菌在口咽部寄植是引起吸入性肺炎的重要因素。2.胃食管反流  慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱、胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加误吸的机会。3.放射、物理、化学等因素也可引起肺炎。

⑨ 老年人吸入性肺炎的发病机制

吸入性肺炎在临床上常见，吸入是常有的现象，有研究和统计资料表明，包括隐性误吸在内正常人在睡眠中可能有45%～50%发生误吸，有意识障碍的患者则高达70%。它的发病机制为：1.局部免疫防御功能减退  正常呼吸道的免疫防御机制有黏液-纤毛运载系统，肺泡巨噬细胞使气管隆突以下的呼吸道保持无菌并能排除下呼吸道的微小异物保持呼吸道的清洁，老年人呼吸系统解剖结构和功能衰退，使呼吸道保护性反射减弱，局部免疫防御功能减退。(1)吞咽反射，吞咽运动是防止异物进入气道的反射性运动，与脑活动性高低相关。有实验表明，65岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长，老年人、睡眠、长期卧床、痴呆可使该反射降低，老年人喉黏膜萎缩，喉的感觉减退常引起吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道引起肺炎。(2)咳嗽反射，是指当异物侵入呼吸道时出现的反射性咳嗽，是保护性反射，以清除呼吸道的异物，此种反射随年龄的增长逐渐低下，尤其是不同程度的痴呆老人，降低尤为明显。(3)呼吸道的纤毛运载能力，侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系统排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使这种能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植。吸烟和慢支可出现下呼吸道的菌群移生即与此有关。2.全身免疫功能下降  60岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力减弱，此外老年人营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。3.口咽部细菌寄植的增加  肺部感染主要是由吸入口咽部病原体引起，经血液引起肺部感染的比例很少。细菌在口咽部寄植是引起吸入性肺部感染的重要因素，往往是先有口咽部细菌的寄植而后发生肺部感染。(1)正常情况下唾液中酶蛋白和SIgA可以阻止细菌在黏膜表面黏附，细菌不能在黏膜表面定植，而被附于黏膜上的分泌物黏着，随分泌物被清除，口腔内正常菌群之间的平衡，由于不合理使用抗生素，气管插管，鼻饲而被破坏，导致病菌乘虚而入大量繁殖。老年人生理功能老化，气管内的分泌型IgA减少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌机制被破坏，从而易引起口咽部细菌寄植增加，在呼吸道防御机制受损的情况下，误吸、移植于下呼吸道，进一步引起感染。近年来随着抗生素的大量应用，尤其不合理用药，耐药菌株不断产生，一旦产生耐药性，敏感菌被大量杀灭，耐药菌大量繁殖，出现菌群失调，尤其当位于咽部、扁桃体隐窝等抗生素不易到达的部位，成为内源性固定源，反复误吸造成反复的吸入性肺部感染。(2)胃食道反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱，胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的pH＜2，细菌很难在其中定植及存活，如果当pH升至4以上时，细菌即可大量繁殖，并在胃壁内定植，继而向口腔移行。此种情况多见于老年人、大量饮酒、长期鼻饲、使用抗酸药及H2受体阻断药，反流性食道炎等。另外鼻饲管的长期放置，不但有利于细菌在其表面附着，而且大量的鼻饲，可以引起胃内pH升高，胃过度膨胀，增加反流，可使胃内大量细菌繁殖，并沿着鼻饲管向口腔移行。关于引起细菌性吸入性肺炎的病原菌很复杂。在健康老人口咽部寄居的正常菌群有绿色链球菌和变异性链球菌，少量肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，厌氧菌，真菌(主要为念珠菌、地丝菌)等。主要的需氧菌和兼性厌氧菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌和大肠埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，但只占2%～6%，一般不超过10%，某些肠杆菌、铜绿假单胞菌虽可检出，但含菌数不多，这些菌群之间，相互依存，维持着动态平衡。在卫生不良的口腔，厌氧菌常大量寄生，致病的厌氧球菌呈革兰阳性染色(如消化链球菌等)，厌氧杆菌为革兰阴性染色(如梭形杆菌、脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌、产黑色素杆菌等)，厌氧杆菌常与其他病原体在肺部形成混合性感染，其分泌物常有恶臭为厌氧菌发病的特点之一。社区性吸入性肺炎单纯由厌氧菌所致者占60%，兼性混合感染占30%。致病菌应以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌为多见，革兰阴性杆菌的比例占20%。但近年来因贫困化加剧及医疗费用增高，院外治疗明显增多，加之院外抗生素的广泛及不合理用药，其比例仍有增多趋势，使院外感染的致病菌更加复杂。院内获得性肺炎的致病菌以革兰阴性杆菌为主，且常为耐药菌株如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌，其余为支原体、真菌和病毒。肺炎支原体感染可在局部引起小流行(如病房、家庭)。混合感染占50%，近年来细菌耐药情况不断增加，主要与病原体的变迁及不合理使用抗生素有关，现耐药率据不完全统计达35%。吸入性肺炎与吸入时的体位有关，好发于上叶后段和下叶背段，解剖上右总支气管走向陡直，管径粗，较左叶好发。坐位时易发生于两下肺。细菌性吸入性肺炎：老年性肺炎多为支气管肺炎，可占80%～90%，病原体经气管入侵，引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症。镜下可见气管，支气管黏膜上皮变性坏死脱落，形成溃疡和增生，进展可向细支气管和肺泡蔓延，细支气管壁有弥漫性淋巴细胞浸润，充血，水肿，并向支气管周围扩展，产生肺间质肺泡水肿，肺泡内充满红细胞，单核细胞，巨噬细胞和纤维素，也可以表现为坠积性肺炎，因咳痰无力，呼吸道内分泌物潴留，局部肺充血及肺泡萎陷，形成肺不张和阻塞性肺炎，另一方面由于重力作用影响引起液体自血管外溢形成肺间质肺泡水肿。有时厌氧菌感染可引起肺脓肿，可以表现为肺组织的广泛化脓性炎性病变，炎症主要累及肺叶，肺段，进一步组织坏死形成空洞或脓腔。典型的大叶性肺炎很少见，病理表现为肺叶、肺段的炎症。化学性吸入性肺炎的病理生理为吸入胃内容物后，胃酸刺激支气管引起强烈的支气管痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎症浸润，进入肺泡的胃液迅速向周围肺组织扩散，肺泡上皮细胞破坏，变性并累及毛细血管壁，血管壁通透性增加和肺泡毛细血

⑩ 老年人肺炎的发病机制是什么

老年人上呼吸道保护性反射减弱，喉部反应下降，病原体易进入下呼吸道；气管专及支气管的黏膜纤毛运属动功能下降，不能将外界、口腔和上呼吸道进入下呼吸道的尘埃，食物残渣及分泌物等迅速排出，以致病原体得以在气道内滋生，这种变化也是60 岁以上的人明显，免疫功能下降，如体循环中的T 细胞和巨噬细胞功能降低。各系统器官组织功能减退，御寒能力下降，因而常不觉地受凉。老年慢性疾病的存在与老年人肺炎的发生、发展有着密切关系，如脑血管疾病，帕金森氏综合征等易引起吸入性肺炎，慢性呼吸系统疾病，气管分泌物增多，为细菌繁殖提供条件，易反复发生肺炎。此外，一些老年人由于长期睡眠障碍，惯用安眠药、镇静剂等，这对老年人的呼吸功能是不利的，它可抑制呼吸和呼吸道的保护性反射，从而使老年人本来就偏低的血氧更降低及二氧化碳潴留。熟睡后，咳嗽反射减弱，痰液不易排出，或口咽部分泌物流入呼吸道而无反射性咳嗽，从而引起肺炎。