㈠ 家庭医生签约服务工作总结
转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能。下面是我收集的家庭医生签约服务工作总结，欢迎欢迎大家阅读参考!
为充分发挥全科医生为居民健康“守门人”的作用，根据《XX区卫生局关于开展社区医生签约服务工作方案的通知》(荔卫〔20xx〕104号)和《XX区卫生局关于开展乡村医生签约服务工作方案的通知》(荔卫〔20xx〕103号)文件要求，为认真贯彻落实“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康”的工作目标，更加充分地体现家庭医生医生式项目服务的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务功能和内涵，为居民提供更为便捷、及时、全面、个性化的社区卫生服务，逐步建立长期、稳定的服务关系，我院结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生式服务，进一步促进分级诊疗和有序就医格局的形成。现将我们的主要工作总结如下。
一、开展情况
(一)、高度重视，积极部署
根据XX区卫生局整体工作精神，成立了以XXX院长为组长的XX镇家庭医生式签约服务工作领导小组，并及时起草了《XX镇20xx年家庭医生式签约服务工作方案》。截至今年9月1日，共召开专题会议10场，组建团队24个，团队成员160人，参加家庭医生式签约服务培训580人次，于20xx年8月29日，邀请区卫生局及区疾控中心有关领导参加，在东皋村村部召开“XX镇家庭医生式服务工作启动会”;多次召开XX镇各乡村卫生所、院全体医务人员参加的“XX镇家庭医生式签约服务工作部署会议”、“XX镇家庭医生式签约服务工作推进会”、“XX镇家庭医生式签约服务工作培训会”、“XX镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会”等工作会议，会议都紧密围绕家庭医生式服务工作的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推进、并充分研讨，统一了思想，提高了认识，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。
(二)、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式签约服务工作的深入人心，根据《XX区家庭医生式服务工作宣传月活动方案》(荔卫〔20xx〕112号)文件精神，我镇制定了《XX镇家庭医生式服务工作宣传月活动方案》，积极开展主题为“让家庭拥有医生，让医生走进家庭”的家庭医生式服务工作宣传月活动。通过下乡义诊、健康咨询、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民发放“致社区居民一封信”20000多份，家庭医生手册15000份、签定家庭医生式服务协议书6542份。同时，我镇还统一印制了以宣传家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题的宣传栏25版、宣传海报30份，雇用三轮车30辆，粘贴在车身左右两侧，通过街头和和村主干道游行的形式进行活动宣传，有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
(三)、抓好试点，逐步推进
在XX镇东皋村、汀江村两个试点村开展家庭医生式签约服务工作中，以慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、上门访视、家庭护理)等为重点，掌握了服务人群底数的和需求人员数量，为全镇家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
(四)、明确原则，分级管理
1、分片服务、明确责任
根据XX镇人口分布及村卫生所分布特点，以辖区24个村卫生所为载体，将XX行政区域“网格化”划归相应的村卫生所，保证XX镇所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。镇卫生院和各村卫生所组成了由“全科医生、社区护士、防保人员、乡村医生”为核心的“家庭医生式签约服务团队”，提供家庭医生式服务。明确所管辖的村居分布，并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。
2、分级服务、明确目标
各公共卫生服务团队根据辖区居民对健康服务的实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。
第一级以观察为主，加强宣传，定时不定时进行一次电话随访，了解其服务需求变化。
第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。
第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。
3、分类服务、明确标准
对愿意接受家庭医生式服务的第三级居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
第一类 健康普通人群，以促进健康为目标。
1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息，每年对居民健康状况进行一次年度评估，并根据评估结果，制定下一年度居民健康规划和目标。
2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料;及时告知健康教育和健康促进等活动信息;及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。
3、每半年召开签约居民代表座谈会一次，寻找健康危险因素并制定干预计划。
4、提供24小时电话健康咨询服务。
第二类 需关注的人群，如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。
1、对签约的孕妇提供孕期指导服务。
2、对签约的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。
3、实施稳定血压、控制体重等健康工程，定期开展健康教育及健康干预。
第三类 慢性病人群，如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。
1、建立、完善家庭及个人健康档案，并在服务中及时更新。
2、提供转诊预约服务。
3、对签约居民给予1次/月的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。
4、运用健康讲座进行健康干预。
5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。
6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。
第四类 合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等，以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容：
1、健康档案实行个案管理。
2、对确有需求的进行定期上门访视，提供免费物理检查，开展健康管理服务。
3、提供专家预约咨询服务。
4、开展康复训练指导，提高残疾人生活质量，使其早日回归社会。
(五)、优先签约，有效服务
东皋村、汀江村2个试点村对辖区居民分级、分类及开展健康需求调查的基础上，优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已签约的居民家庭7400余户，签约人数计为36522人，占服务总人群的34.7%，其中重点人群11936人，占签约人群的32.68%。
二、取得的初步成效
(一)、有限的人力资源实现了现阶段最大程度的社区卫生服务范围，提高了医疗健康服务可及性。
XX镇卫生院卫生技术人员全员参与家庭医生式签约项目服务，共组建家庭医生式服务团队24个，配备社区健康专用电话27部，服务覆盖24个村委会的所辖居民。家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入村居为居民提供服务，使农村健康管理能力得到切实加强。
(二)、保证了健康教育等“六位一体”功能的逐步实现，提高了居民健康保障水平。
提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复等服务得到落实，居民健康意识不断增强。20xx年1～6月，全镇家庭医生服务团队接受各类咨询达21594人次，主动上门服务216人次，签约基本医疗5847人次，健康评估14467人次，签约家庭7400户。
(三)、初步实现了从“治疗为主向预防为主”的健康保障方式的转变。
通过开展健康教育讲座和定期访视，及时了解居民的健康问题和健康需求，并对不同人群实施具有针对性的健康干预，促进居民提高健康水平和生活质量。
(四)、重点人群的健康需求基本得到满足，充分体现公益性。
根据辖区居民的健康状况和需求进行“分级分类”管理，使全镇中弱势群体、慢病患者等重点人群优先得到以基本医疗和健康指导为主要内容的家庭医生式服务，在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，促进了XX镇的和谐稳定。
三、下一步工作计划
(一)总结经验，推广服务
根据XX区卫生局的部署，我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点的做法和初步成效，特别是辖区居民对家庭医生式服务的满意度。同时，按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。
(二)深化内涵，完善服务
根据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，及时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满足居民健康需求。
(三)强化考核，持续服务
20xx年，将家庭医生式服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
根据万荣县卫生局《关于基层卫生服务机构开展乡医生与家村居民签约服务方案》的要求，以及县卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，结合我乡实际，充分发挥村卫生室作用，创新乡村医生服务模式，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施并抓紧抓好。公共卫生服务团队以家庭服务医生为指导，乡村终生为服务主体的“划片包干、团队合作、责任到人”的服务模式开展，现将我乡工用具体情况总结如下：
一、基本情况
我乡共有21个行政村，乡镇卫生院1所，标准卫生所21所，其中覆盖签约家庭数6480户，所涉及人口26990人。
二、工作进展情况
我乡于20xx年5月初成立以卫生院为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的`依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我乡居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，卫生所负责人也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。
5月中旬，我乡正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成家庭医生签约服务，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，村卫生所也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。
目前，我乡的21个卫生所全部深入开展了签约服务，共对3731户居民实行了家庭服务式签约，我院将及时总结开展家庭医生服务的初步成效，特别的我乡居民对家庭医生签约服务的满意度，并进一步改善。
为进一步推进颍南办事处基本公共卫生服务项目工作，切实转变服务模式，按照《阜阳市20xx年基层医疗卫生机构家庭医生签约服务制度实施方案》，结合我镇实际，先把工作进展情况总结如下： 为充分满足社区卫生服务的需求，颍南社区卫生服务中心启动家庭医生服务。成立颍南社区卫生服务团队（国家基本公共卫生服务团队；家庭、社区医生服务团队）；家庭医生服务是以家庭医生为核心，以全科团队服务为支撑，以居民健康为中心，家庭为单位，家庭医生与居民签订服务协议，为签约家庭或居民提供基本医疗和公共卫生服务。
中心服务团队，分三个小组，每个小组是由医生、护士、公卫人员组成，结合基本公共卫生服务项目三级管理保包责任制，上门服务、提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。
截止到20xx.xx.xx日颍南辖区城市社区签约1149户，签约人口4454人，重点人群1300人，城市辖区总人口11416人、城市辖区重点人群3188人，重点人群比例占40%，城市社区签约率39%。
通过入门、入户签约服务，发现外出人员较多，流动性大，个别村民对家庭医生签约服务意识性差，多次宣传动员，不能相信服务模式；认为签约单位医疗条件差，没有市级医院医疗条件好，不能信任；个别家庭认为，不签约更好，他们有身体健康问题，随时达120，也方便；不需要社区服务。
在今后的工作中，大力宣传家庭医生服务模式，构建和谐医患关系，与辖区居民建立稳定的健康服务关系，成为辖区居民健康生活的贴心人!主要负责辖区居民诊疗、健康体检、和健康指导咨询服务，认真做好常见病、多发病、慢性病、传染病诊治，做好院外急救与转诊；承担辖区居民健康档案和医疗保健；根据辖区居民主要健康问题，制定、实施服务计划；提供一对一服务模式；做辖区居民健康的守护神！
一、高度重视，积极部署
制定了《20xx年度xx街道家庭医生签约服务工作实施方案》，同时成立了家庭医生签约服务工作领导小组和签约服务团队，及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。为保障家庭医生式服务工作的深入人心，向村民签订了家庭医生式服务协议书。
二、广泛宣传，深入动员
为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我中心统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各村卫生室和村委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。
三、调查需求，个性服务
签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、婴幼儿保健及其它服务，社区卫生服务中心负责检查、指导、协助签约家庭医生，开展上门访视服务和健康教育，做好健康体检、逐级转诊、健康评估等履约服务。医生体牵头医院按照签约服“1+1+1”服务团队要求，提供技术支持和业务指导，协助专科医生开展远程会诊和健康讲座，落实转诊病人蓝色通道的相关措施，帮助家庭医生履行其不能承担的部分技术服务，确保服务按照协议规定执行。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。
四、明确对象，按需管理
家庭医生签约服务团队为签约服务的提供主体。家庭医生服务团队原则上由家庭医生、乡镇卫生院临床医师或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）、医共体牵头医院选派的医生组成，团队负责人由中心医生担任。家庭医生由乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任。中心是家庭医生签约服务管理的直接责任人，为进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。家庭医生签约服务对象为全办事处城乡常住居民，优先覆盖65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、慢性支气管炎等）、孕产妇、0-6岁儿童以及贫困人口及计划生育特殊家庭成员等重点人群。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。
五、优先签约，有效服务 优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。
对20xx年底建档立卡贫困人口、计划生育特扶对象建立完善电子健康档案，实现贫困人口、计划生育特扶对象家庭医生签约服务全覆盖，对65周岁以上老年人、高血压、糖尿病等重点人群免费签订有偿包，提供有效的基本公共卫生服务、健康管理、预约转诊等服务。
六、顺利完成20xx年度家庭医生签约服务签约及履约工作
20xx年家庭医生签约工作我处共签约xxxx人，其中有偿包任务数要求xxxx人，我街道共完成签约有偿包签约完成xxxx人，超额完成xxxx人，其中完成有偿包签约xxxx人，超额完成xxxx人，对xxxx名计生特扶，xxxx名贫困人口进行了免费签约。目前已完成20xx年度家庭医生签约92.36%的履约工作，已达到区卫计委要求90%履约要求。
七、工作中存在的不足
1、签约服务工作宣传面不够广，部分偏远村组未宣传到位，部分村干部对签约服务不知晓或理解不透彻；
2、签约工作较草率，服务包内容等政策签约时未做到告知义务，导致部分不理解、不配合履约工作；
3、一体机检查工作慢、滞后，部分村卫生室没有做到一体机全覆盖检查，少数存在系统中有录入记录而无一体机检查记录的情况。可能和一体机老化，性能不稳定、待机时间短、村医工作不积极有关；
4、巡诊过程中实际履约时间、服务手册登记时间、服务表记录时间与系统中录入时间不一致；
5、部分村卫生室相关资料、台账管理较乱，因贫困人口名单20xx年度多次调整，导致部分村医分不清最新台账；
八、下一年度工作计划
1、组织卫生服务中心及村卫生室医务人员、各村委会书记、卫计专干学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行充分研讨，统一思想，提高认识，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定组织基础；
2、印制以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏，有效营造了家喻户晓的宣传氛围；
3、扎实开展家庭医生签约服务协议、发票、资金整理、收集、分发工作，稳步推进20xx年度家庭医生签约服务巡诊、体检等履约工作。
2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”。为进一步加强家庭医生签约服务工作的宣传，营造良好社会氛围，合理引导居民预期，提高居民签约的积极性，按照灵石县卫生和计划生育局《关于开展20xx年家庭医生签约服务主题宣传月活动的通知》（灵卫发〔20xx〕73号）文件要求，5月24日上午，灵石县XX镇卫生院在XX镇广场开展“家庭医生签约服务”为主题的宣传活动。
我院领导对此次宣传高度重视，亲自带队，共12位专业人员参加了此次活动。
活动现场，悬挂主题横幅——“家庭医生：我承诺 我服务”，设置了咨询台，家庭医生们热情地为前来咨询的群众讲解相关知识，并免费为群众测量血压、血糖。
向居民群众介绍了活动开展的目的和意义，并发放宣传资料，让更多居民认识签约服务，了解签约服务，愿意与家庭医生签约。
家庭医生签约式服务以全科医师为主，为居民们提供个性化的医疗保健服务。他们会定期更新居民的健康档案，并提出健康维护建议。行动不便的老年人、残疾人可以享受到家庭医生的上门服务，每隔·一段时间家庭医生都会对居民的健康状况进行跟踪随访，以方便居民们享受到便捷的医疗服务，从而提高居民群众的健康水平和生活质量。
家庭医生团队利用宣传契机，以讲座的形式在XX村卫生室院内为居民讲解有关家庭医生的知识，院长张锡保亲自为居民讲座，并耐心细致的为居民指导正确生活方式。家庭医生团队手把手教给居民怎样正确测量血压、监测体质指数的方法，通过交流互动、展开咨询。对于家庭医生团队管辖的区域里行动不便的残疾人和老年人，院领导亲自带队上门服务，签约、测血压、测血糖、健康指导等。
此次活动，我们悬挂条幅一条，制作展板2个，开展咨询一次，开展讲座一次，接受咨询30余人次，入户随访20人次，现场签约20人，发放家庭医生签约服务宣传单1000张，公共卫生服务手册手册200本，宣传袋200个，宣传围裙100个，宣传毛巾100条等。
通过此次活动，进一步拉近了居民群众和家庭医生的距离，提高了社区居民对家庭医生签约服务工作的认识，推动了家庭医生签约服务工作的健康发展。
XX镇卫生院把此项工作作为一项重要工作来抓，让惠民政策真正进入千家万户，让行动不便的人群实实在在的感受到便利的医疗服务带来的贴心和关怀。通过“家庭医生签约服务”宣传活动的开展，让更多的群众对“家庭医生签约服务”有了更加深入的认识和了解，更好地调动了群众配合做好家庭医生签约服务工作的积极性，对实现人人享有基本医疗卫生服务的目标起到了良好的推动作用。
㈡ 卫生院家庭医生签约服务实施方案
为贯彻落实国务院医改办等部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2017〕1号)，以及《中共广东省委 广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》(粤发〔2015〕15号)和《广东省政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(粤办函〔2017〕232号)等文件精神，全面推进家庭医生签约服务制度建立，强化基层医疗卫生服务功能，结合我省实际，制定本实施方案。
一、总体要求
(一)总体思路。根据国家和省深化医药卫生体制改革的部署和要求，围绕卫生强省建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持以维护人民群众健康为中心，大力促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。不断丰富和规范签约服务内容，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿;建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性;强化家庭医生团队建设，为开展签约服务提供人才保障;完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
(二)工作目标。在全面推开家庭医生签约服务的基础上，到2017年底，全省家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上;老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。到2017年，在全省范围内基本建立目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生签约服务制度。家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
二、工作任务
(一)明确签约服务主体
1.明确家庭医生为签约服务第一责任人。家庭医生签约服务主要以政府办基层医疗卫生机构为主、其他多种形式为补充。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极倡导符合条件的在岗临床医师和退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。
2.实行团队签约服务。家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社(义)工等加入团队。支持专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务，支持二级以上医院选派医师(含中医类别医师)为家庭医生团队提供技术支持和业务指导。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。鼓励和引导居民就近签约，允许居民根据实际需求，跨区域选择签约家庭医生团队。居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。
3.鼓励组合式签约。鼓励城市大型医院与县级医院、乡镇卫生院建立联合体。鼓励城市地区探索建立网格化联网医疗服务体系。鼓励有条件的地区积极开展试点，引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择1所二级医院、1所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊;在组合之外就诊应通过家庭医生转诊。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。
4.鼓励举办家庭医生诊所。鼓励医师个人、退休执业医师、医生合伙人等执业者(团队)在我省城乡社区(行政村)设置家庭医生(全科)诊所，并将其纳入各地级以上市和县(市、区)卫生计生部门家庭医生签约服务行业管理范围。鼓励社会资本举办基层医疗卫生机构和家庭医生(全科)诊所，支持具有分级诊疗体系的医疗集团开展家庭医生签约服务。社会资本办家庭医生(全科)诊所必须有经培训取得全科执业资格并已注册全科医学专业执业范围的全科医生以及护士等人员，鼓励配备健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师等人员。鼓励引入穿戴设备全程监控重点人群的健康管理，满足多层次的服务需求。支持发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险支持健康管理需求项目。符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务享受同样的收付费政策。
(二)规范签约服务内容
5.完善和规范签约服务项目。家庭医生团队要以维护和促进居民健康为中心，将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，利用居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。家庭医生签约服务项目主要包括5个方面：
(1)健康信息的收集与管理。对签订服务协议的签约居民，收集基本信息及既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善健康档案。根据签约居民个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。
(2)健康知识的传递与咨询。提供签约居民健康咨询，普及健康知识，促进其树立健康意识，引导其学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理健康应急事件，指导其定期清理家庭药箱及合理用药。
(3)健康行为的干预与指导。培养签约居民自我健康管理能力，促进其维护与改善自身健康，对其实施健康管理风险评估，对亚健康状态及不良生活行为采取针对性干预措施，促进其建立健康的生活行为方式。
(4)初诊与分诊。接受签约居民就诊预约，为其提供基本诊疗和护理服务。提供区域内各医学专科的转介、分诊服务，并建立会诊通道。
(5)设立家庭病床。对需要连续治疗又需依靠医务人员上门服务的签约居民，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。
6.实行签约分类管理。各地推进家庭医生签约服务应以老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群和严重精神障碍患者等目标人群为重点，并逐步向其他一般人群辐射拓展。在签约服务中，可结合实际将目标签约人群区分为普通人群一般综合健康管理型，慢性病人群专病或多病健康管理型，妇女、儿童、老人等专项型，与养老机构签约的老年人医养结合健康管理型和居家养老家庭病床型，中医药服务特色型，与康复机构签署的残疾人康复服务型，重度残疾人居家康复服务型等不同种类，实施差别化、个性化签约管理服务。省卫生计生委、中医药局组织拟订适应不同人群需求的家庭医生签约服务包。家庭医生签约协议书中应明确家庭医生团队和签约居民的权利和义务，明确家庭医生团队提供基本医疗卫生服务范围和服务内容。
(三)建立健全签约服务收付费和绩效考核机制
7.完善家庭医生团队收入分配激励机制。省卫生计生委牵头会同省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药局等部门制订全省家庭医生签约服务包收付费指导意见。授权各地级以上市卫生计生部门会同级发展改革、财政、人力资源社会保障等部门共同确定各地签约服务包的'项目内涵，以及个人支付、医保支付标准，规范签约服务行为。家庭医生年签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担，有条件的地方财政予以适当支持。符合医疗救助政策的按规定实施救助。签约服务中的基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。年签约服务费收入根据签约服务绩效考核结果按规定提取一定比例，统筹用于绩效工资分配，并相应核增基层医疗卫生机构奖励性绩效工资总量，基层医疗卫生机构在绩效工资分配上，向家庭医生团队倾斜，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配也可采取设立全科医生津贴的方式，向承担家庭医生签约服务等临床一线任务的人员倾斜。在晋级晋职以及各类评先活动上，应向家庭医生团队成员倾斜。合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。
8.发挥家庭医生控费作用。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊，发挥守门人的作用。
9.规范其他诊疗服务收费。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
10.建立签约服务绩效考核机制。省卫生计生委、中医药局、人力资源社会保障厅、财政厅等有关部门联合制订出台全省家庭医生签约服务绩效评价指导意见，主要从各地签约数量、有效签约、有效履约、服务效果等4个维度开展绩效评价，考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。各地级以上市可结合工作推进阶段动态调整绩效考核指标。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。综合考虑家庭医生工作强度、服务质量等，合理控制家庭医生团队的签约服务人数。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应惩处机制。
(四)完善上下联动机制
11.增强签约服务吸引力。各基层医疗卫生机构应建立家庭医生门诊预约服务制度，签约居民在约定时段至签约家庭医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务;对病情较稳定、依从性较好的慢性病签约居民，在治疗用药上给予政策倾斜，实施1次可开具治疗性药物1―2个月的长处方政策，并做好基层医疗卫生机构与专科或综合性医疗机构慢性病用药的衔接。基层医疗卫生机构使用的40%基本药物目录外、医保目录内的药品，主要面向签约慢性病患者用药，使参保人在二级以上医疗卫生机构慢性病处方的药品，原则上在基层医疗卫生机构都能提供。乡镇卫生院要负责村卫生站的代配药服务，满足各地农村老年人的慢性病药品需求，实现慢性病取药不出村。充分发挥医保支付的引导作用，实行差异化的医保支付政策，采取对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线等措施，引导居民到基层就诊。
12.全科―专科联动协作。家庭医生对超出本机构诊疗服务能力的就诊签约居民，应提供其转往专科或综合性医疗机构的分诊路径或建议，实现合理分诊。各地应搭建与完善区域内分诊平台，畅通基层医疗卫生机构与专科或综合性医疗机构之间的转诊绿色通道，并由签约的家庭医生主导和联络、跟踪。由家庭医生预约分诊至专科或综合性医疗机构的患者享有优先预约、就诊、检查、住院等便捷服务。各地应逐步加大专科或综合性医疗机构优质资源、专科号源向区域内基层医疗卫生机构开放的比例。经专科或综合性医疗机构下转进行康复治疗及恢复期住院观察的患者，设置联动病房，专科或综合性医疗机构责任团队的医生需定期到联动病房进行共同查房，及时了解下转患者的康复情况。通过联动协作，为签约居民提供基本医疗卫生服务完整封闭的服务保障环，实现全程管理。
13.构建“三环”联动的一体化服务体系。省卫生计生委牵头制订下发省家庭医生签约服务团队职责分工指引及运作流程相关文件。各地要指导基层医疗卫生机构加强签约服务“一环”(家庭医生+助理)核心团队建设，提供便利化、个性化的健康管理服务。加强与机构内专科以及辅助科室支持系统的联动，形成签约服务的“二环”团队，提供家庭病床管理、团队医生会诊等服务。建立全科与专科服务有效衔接和联动，形成基层全科团队与专科或综合医院专科医生组成的责任“三环”团队，促进基层医疗卫生机构与专科或综合性医院形成双向转诊。到2017年，各地级以上市至少选择1个县(市、区)试点，以高血压、糖尿病慢性病签约服务包为切入点，可在基层医疗卫生机构设立慢性病联合门诊，从全科―专科联动机制建立、医保支付方式改革、规范化服务等方面，推动建立对签约居民基层首诊、分级诊疗和全程健康管理的一体化服务模式。
(五)强化家庭医生团队建设
14.加强全科医生团队能力建设。各地应加大对全科医生的培训力度，通过全科医生规范化培训、在岗医师转岗培训、医疗联合体业务协作等项目，多渠道培养培训全科医生。全面开展家庭医生、社区护士、乡村医生等岗位的技能培训，提升基层医务人员学历层次，完善知识结构。到2018年，实现每万名常住人口全科医生达2名以上;到2020年，每万名常住人口全科医生达3名以上。
15.落实全科医生执业注册。鼓励基层医疗卫生机构执业的临床或中医类别医师按规定增加全科医学专业执业范围;鼓励城市二级以上医院和农村县级医院(包括中医院和妇幼保健院)的临床或中医类别医师(主要包括内科、外科、妇产科、康复医学、预防保健、中医、中西医结合等专业的医师)参加省卫生计生委和省中医药局认可的全科医生岗位培训、全科医生转岗培训或全科医生规范化培训，经考核合格并取得培训合格证的或取得全科医学专业中高级技术职务任职资格的，可按规定申请或变更执业范围为全科医学专业。
16.加强对基层医疗卫生机构支持力度。各级各类高等、中等医学院校应加大对基层医疗卫生机构的支持和培训力度，将有条件的基层医疗卫生机构纳入其临床教学与培训基地，对符合条件的基层医疗卫生机构，可作为医学院校附属机构，促进医学院校与基层医疗卫生机构联动。鼓励将符合条件的基层医疗卫生机构纳入规范化培训基地和继续医学教育培训基地。建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。
(六)强化签约服务技术支撑
17.加强硬件支撑。整合二级以上医院现有的医学检验、医学影像、病理诊断、血液净化机构及消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放，实现区域资源共享。各地应从落实家庭医生签约服务制度的建立，完善团队建设、全科诊疗及必需设施设备的配置，提高基层服务能力等方面给予必要支持。基层医疗卫生机构应结合实际在机构内部设置一定数量的全科诊室(家庭医生工作室)，作为家庭医生服务场所。农村地区，村卫生站视为乡镇卫生院派驻在行政村的一个全科诊室，以乡村医生为签约主体，在乡镇卫生院团队指导下进行签约服务。
18.发挥信息化建设的支撑作用。各地可结合实际，在区域卫生信息平台的基础上建立健全家庭医生信息化管理平台，凸显规范化电子健康档案在家庭医生团队服务过程中的后台支撑功能，逐步实现对签约居民主要健康信息的自动收集更新与互联互通。同时，各地应积极整合区域现有医疗卫生资源，连通综合(专科)医疗机构与基层医疗卫生机构，构建远程病理诊断、远程医学影像诊断(含影像、超声、心电图等)、远程监护、远程会诊、远程病例讨论等远程服务项目，为家庭医生团队提供技术支撑。
19.通过“互联网+健康医疗”优化签约服务形式。鼓励家庭医生签约服务团队利用“互联网+健康医疗”，通过建立微信群、QQ群、患者网等渠道，搭建签约服务双方交流平台。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。
三、工作要求
20.加强组织领导。各地要结合实际，将家庭医生签约服务纳入各级政府当前正在创建的“健康促进示范村”、“健康促进示范社区”创建指标体系，融入健康城市、健康城镇、健康乡村及卫生强市战略。及时出台开展家庭医生签约服务制度的具体方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊疗制度建设等改革工作的衔接，形成叠加效应和改革合力。
21.强化分工协作。省医改办、省卫生计生委、发展改革委、民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、中医药局、残联等单位要建立协同工作机制，按照各自职责分工，落实各项工作。省卫生计生委负责家庭医生签约服务工作组织、协调职能，把握总体方向，牵头制订相关政策性文件，指导各地统筹做好城乡、区域间协调发展。做好质量控制，规范签约服务准入、提供、考核及监管。省发展改革委负责将家庭医生签约服务纳入健康服务业发展计划，兼顾经济社会发展水平和社会承受能力，逐步完善医疗价格政策，制订公立医疗机构基本医疗服务项目价格，通过价格杠杆引导患者合理分流。省民政厅在推进医养结合工作中，指导各地民政部门为符合政府资助条件的老年人购买家庭医生签约服务。省财政厅要强化支持以全科医生为重点的基层人才队伍建设，不断完善基层医疗卫生机构补偿机制，建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制，并通过转移支付方式对经济欠发达地区医疗卫生事业发展予以支持。省人力资源社会保障厅负责指导各地做好普通门诊统筹工作，深化医保支付方式改革。省中医药局负责强化对城乡家庭医生队伍中医药适宜技术使用的培训，组织制订面向多层次签约居民要求的中医药适宜技术服务包，加强对基层医疗卫生机构中医药综合服务区和基本诊疗设备的配备，提升基层中医药服务能力。省残联负责推动各地残联以购买服务方式购买基层医疗卫生机构为残疾人提供的康复服务。
㈢ 在村卫生室残疾人和中老年人签约是什么意思
在村卫生室残疾人和中老年人签约是老年人和残疾人家庭医生签约服务的意思。实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。自开展农村家庭医生签约服务以来，我省各地已初步建立起农村家庭医生签约服务运行模式，签约服务收益人群不断增加。
㈣ 家庭医生签约宣传标语
在平平淡淡的学习、工作、生活中，大家或多或少都接触过一些经典的标语吧，标语肩负着“社教”的使命，在影响社会舆论和文化传播中，对人们的社会行为起着不可忽视的导向作用。你所见过的标语是什么样的.呢？以下是我帮大家整理的家庭医生签约宣传标语，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
1、家庭医生进万家，签约服务你我他
2、家庭医生式服务，为您的健康护驾护航
3、医生和百姓两相连，卫生与健康一线牵，家庭医生签约宣传标语。
4、签约家庭医生式服务，让您拥有自己的保健医生
5、责任医生进农村、健康服务到家庭
6、家庭医生——城乡居民的健康守门人
7、养成良好生活习惯，倡导健康文明生活。
8、看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱。
9、让家庭拥有医生，让医生走入家庭。
10、开展家庭医生签约服务——让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。
11、家庭医生——城乡居民的健康守门人。
12、贴心的服务，签约家庭医生式服务
13、家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，让行动不便的老人看病更方便更有尊严。
14、享有自己的责任医生，积极签约家庭医生式服务
15、公共卫生服务时时处处，保障健康惠及家家户户。
16、卫生为健康护航，服务携社区腾飞。
17、家庭医生进万家，健康服务你我他。
18、树公共卫生爱心、热心、细心、耐心的服务理念，创居民就医暖心、舒心、放心、欢心的医疗氛围。
19、居民健康大管家，真诚服务为大家。
20、保健康、享优惠，家庭医生式服务进万家
21、公共卫生以人为本，关爱健康以情感人。
22、保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。
23、走进农村，深入家庭，服务百姓，健康人生。
24、家庭医生——居民健康大管家，真诚服务为大家。
25、家庭医生进千户，健康生活暖万家
26、为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物。
27、健康生命有约，真情服务无限。
28、用心服务，有爱相助，公共卫生铸就健康路。
29、孝敬长辈啥更好，购买签约服务包。
30、关爱无处不在，健康实实在在。
一、定制健康，私享保障。
二、依术医身，以德宁（安）心。
三、守护全天候，私家心享受。
四、随传随到，健康专属。
五、精医生德宁，私密轻松。
六、高超医技，私密享受。
七、悬壶身边，德宁领先。
八、随时到家，为你检查。
九、医生方便，家人康健。
十、点德宁，在家看医生。
十一、德宁专属，尊享健康。
十二、德宁医生，保驾护航。
十三、足不出户，疾病全无。
十四、健康品位，德宁加倍。
十五、德宁医生，上门治疗。
十六、私家医生，尊贵取胜。
十七、德宁医生，你家的医生。
十八、妙手仁心，徳宁医生。
十九、德宁医生，私享专属。
二十、德宁医生，私享健康。
二十一、德宁医生，家庭医生。
二十二、厚德载医，安宁一家。
二十三、德宁医生，医心医意。
二十四、医私德高，宁治万家。
二十五、德有品位，宁自尊贵。
二十六、家庭医生，首选德宁。
二十七、德于诚，术于精，宁于密。
二十八、家人关切，德宁卓越。
二十九、私家经典，德宁首选。
三十、健康有道，随叫随到。
三十一、万立仁心，丰享健康。
三十二、私密贴心，德宁医生。
三十三、私享德宁，健康永恒。
三十四、一个电话，健康到家。
三十五、送医上门，祥和万家。
三十六、私享医生，尊贵取胜。
三十七、私人定制，尊享健康。
三十八、私人定制，健康一生。
三十九、德高艺精，康宁一生。
四十、私人医生，首选德宁。
四十一、医者仁心，大德康宁。
四十二、德在医品，宁在康明。
四十三、德医集大成，宁康到家庭。
四十四、名医一对一，健康万家人。
四十五、医德高尚，宁为万家。
四十六、专属服务，德宁同步。
四十七、德医到家，安宁万家。
四十八、德宁医院，私享体验。
四十九、名医一对一，爱心护万家。
五十、健康搭档，德宁榜样。
五十一、德宁医生，私人定治。
五十二、健康高效，随叫随到。
五十三、德医双馨，病患福音。
五十四、德宁医生，私人专属。
五十五、德·以私密，宁·以便利。
五十六、尊贵时尚，德宁形象。
五十七、德宁御医，专属订制。
五十八、德医入室，全家康乐。
五十九、健康之道，德宁智造。
六十、德宁医生，呵护精英。
一、你的专属医生德心仁医，宁馨助理。
二、守护一家人，承诺一辈子。
三、德宁保健康，私家头等舱。
四、上善者为医，厚德者载道。
五、私人医生，尊贵取胜。
六、德娴艺熟，宁静致远。
七、德宁高端定制，私密无忧。
八、德宁到家，健康私享。
九、德在忠诚，宁在高明。
十、家家户户，私医服务。
十一、德宁医生，放心一生。
十二、杏林春暖，健康相伴。
十三、载物厚德，康健安宁。
十四、家有德宁，私享医疗。
十五、德宁，我要的私人医生。
十六、德宁，专属你的私人医生。
十七、医德之道，私人独享。
十八、健康能量，德宁至上。
十九、上门服务，医术高明。
二十、爱心行医，万家健康。
二十一、德高望重，宁为万家。
二十二、德宁医生，为你康宁。
二十三、上门问诊，贴心呵护。
二十四、德宁医生，医心医德。
二十五、生活高贵，德宁加倍。
二十六、尊贵理念，德宁体验。
二十七、始终呵护，健康相伴。
二十八、医生只为你，有德保安宁。
二十九、私人医生，技精德宁。
三十、想你所想，忧你所忧。
三十一、健康服务，德宁出众。
三十二、一个电话，医生到家。
三十三、德天独厚，宁密致远。
三十四、牵手德宁，健康相随。
三十五、德医上门，健康无忧。
三十六、私享定制，健康守护。
三十七、为家担当，为爱护航。
三十八、家庭医生，守候健康。
三十九、四季变换，德宁相伴。
四十、德宁精医，喝护到家。
四十一、我是您的密友，只为了健康。
四十二、医生到家，安宁我家。
四十三、德宁医院，私享如愿。
四十四、专业家庭医生，首选德宁。
四十五、德宁随行，健康随心。
四十六、名医上门，健康专属。
四十七、健康生活，德宁选择。
四十八、私家医生，尊贵得胜。
四十九、立信树德，健康到家。
五十、徳宁医生，体贴到家。
五十一、德宁精医，服务专一。
五十二、简单一键，医生来啦。
五十三、德尚私医，宁万家疾。
五十四、随传随到，健康尊享。
五十五、健康独享，德宁舒爽。
㈤ 家庭医生签约服务相关资料（内部传阅，请勿发朋友圈）
一、什么是慢病长处方、延 伸 处方？
详见万卫医改办字【2017】2号文件第9页第二段文字，已经给予了最好的答复：对病情稳定、依从性较好的慢性病签约患者，可由其家庭医生一次性开具4-8周治疗性药物。经家庭医生转诊至专科或综合医院的签约居民，在回到基层医疗卫生机构就诊时，家庭医生可延用医院处方药品，也可根据病情和转出医院医嘱开具必需的非基本药物，使签约居民在二级以上医疗卫生机构常见病处方的药品，原则上在基层医疗卫生机构都能提供。
二、家庭医生签约服务“六个一”活动内容及 考核指标
（一）组织一次宣传活动。 发挥签约服务团队“工作队、服务队、宣传队”的作用，可以采用群众喜闻乐见的形式，利用宣传版面、电子滚动屏幕、横幅标语、乡镇（村）街头墙面标语、出租车电子屏、报纸、电视、微信等方法进行广泛宣传，做到宣传与服务同步推进，提高群众对家庭医生签约服务的知晓率。
（二）提供一次上门服务。 家庭医生签约团队要完善服务模式，采取错时服务、预约服务，利用节假日、农闲等，为辖区慢性病患者和境内外住院患者为重点的签约居民提供一次上门服务，宣传健康知识、开展康复护理、提供中医药服务、宣传健康知识、指导用药、膳食指导，健康评估，制度个性化治疗方案，更新健康档案为重点的随访干预活动。
（三）开具一份健康处方。 以电子健康档案为基础，家庭医生对签约居民进行一次健康评估，开展健康教育，分析健康问题，并提出个性化的健康处方。针对患病群众和重点人群，简明扼要说明疾病的致病因素、发病机理、诊断标准；提出针对性的指导、干预和中西医治疗原则和保健措施及进一步治疗的建议。
（四）进行一次跟踪随访。 针对不同签约人群特点，采取夜间随访、假日随访、电话随访、微信随访等多种模式，实行开具延伸处方和长处方，提供基本公共卫生服务、疾病转诊和康复指导等服务。
（五）建立一个转诊通道。 各单位要成立分级诊疗办公室，家庭医生签约团队负责人为成员，团队负责人为需要转诊的病人开具一份门诊病历并责成转诊办公室开转诊单，登记造册，收取门诊病历。
（六）开展一次免费体检。 为50-59岁建档立卡贫困人口进行免费健康体检，由各基层医疗卫生机构及家庭医生签约团队具体承担，体检标准及项目见附件。并做好与健康扶贫工作的农村贫困人口大病专项救治的有机衔接，对新发现患病贫困人口由定点医院提供医疗救治。
督导检查内容
1、万荣县家庭医生签约服务“六个一”宣传活动登记表
2、万荣县家庭医生签约服务“六个一” 慢病随访上门服务登记表
3、万荣县家庭医生签约服务“六个一”开具健康处方登记表
4、万荣县家庭医生签约服务“六个一”跟踪随访登记表
5、分级诊疗办公室组织机构、转诊单存根、登记表
5、万荣县50-59岁贫困居民调查摸底花名册
6、万荣县50-59岁贫困签约居民体检花名册
三、家庭医生签约服务宣传标语
（选用）
万卫计发【2017】195号文件《打通最后一公里》第四条规定在社区、乡村刷写家庭医生宣传标语，可以参考以下内容：
1、家庭医生进万家，签约服务你我他
2、家庭医生式服务，为您的健康护驾护航
3、医生和百姓两相连，卫生与健康一线牵。
4、签约家庭医生式服务，让您拥有自己的保健医生
5、责任医生进农村、健康服务到家庭
6、家庭医生——城乡居民的健康守门人
7、养成良好生活习惯，倡导健康文明生活。
8、看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱。
9、让家庭拥有医生，让医生走入家庭。
10、开展家庭医生签约服务——让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。
11、家庭医生——城乡居民的健康守门人。
12、贴心的服务，签约家庭医生式服务
13、家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，让行动不便的老人看病更方便更有尊严。
14、享有自己的责任医生，积极签约家庭医生式服务
15、公共卫生服务时时处处，保障健康惠及家家户户。
16、卫生为健康护航，服务携社区腾飞。
17、家庭医生进万家，健康服务你我他。
18、树公共卫生爱心、热心、细心、耐心的服务理念，创居民就医暖心、舒心、放心、欢心的医疗氛围。
19、居民健康大管家，真诚服务为大家。
20、保健康、享优惠，家庭医生式服务进万家
21、公共卫生以人为本，关爱健康以情感人。
22、保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。
23、走进农村，深入家庭，服务百姓，健康人生。
24、家庭医生——居民健康大管家，真诚服务为大家。
25、家庭医生进千户，健康生活暖万家
26、为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物。
27、健康生命有约，真情服务无限。
28、用心服务，有爱相助，公共卫生铸就健康路。
29、孝敬长辈啥更好，购买签约服务包。
30、关爱无处不在，健康实实在在。
31、签约服务进家庭，当好健康守门人。
32、与医生有个约定，健康有专人过问。
33、平时管健康、看病帮你忙，家庭医生，健康顾问。
34、健康生命有约，真情服务无限。
四、家庭医生签约服务政策解读
1、家庭医生签约服务内容是什么？
答：签约服务由无偿服务项目和有偿服务项目组成，主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和预约转诊、个性化健康管理服务、家庭病床服务、对应服务包设定等。
2、当下要注意哪些现象？
答：严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。
3、当前签约服务重点内容和工作目标是什么
签约服务对象为全体居民。初期阶段签约服务的重点对象为建档立卡贫苦户、计划生育贫困家庭、65岁以上老年人、慢性病患者、学龄前儿童、孕产妇、严重精神障碍在家康复者、晚期肿瘤维持治疗患者、生活不便的残疾人、长期卧床者以及其他有签约服务需求的居民。首先确保所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围，提供相应的免费签约服务。到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达到35%以上，建档立卡贫苦户、计划生育贫困家庭签约服务覆盖率达到95%以上，重点人群签约服务覆盖率分别达到65%以上。
4、家庭医生签约服务团队内部成员如何分工？
答：签约服务采取团队服务形式，乡镇卫生院医生（全科医生）为签约服务第一责任人。团队由全科医师、专科医师、注册护士、村医和健康管理师（或心理咨询师）、社会义工等组成，专科医师由二级医院医生担任，为家庭医生签约服务及时提供全方位的技术支持，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理人员;全科医师负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，并及时与专科医师互通，预约专家门诊，并指导健康管理人员的工作;护士、健康管理师、心理咨询师、村医等协助专科医师和全科医师与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。
五、家庭医生签约服务 调查问卷
姓名：性别：年龄：人群属性：联系电话：
您好，我是xx乡（镇）卫生院的。您是xxx（患者姓名）吗？
1、卫生院、卫生所医生和您签过服务协议吗?
2、你患有什么病？你每天服药吗？你知道服用药物名称和服用方法吗？
3、你的家庭签约医生叫什么？
4、你有他的联系电话吗？
5、您知道家庭医生的职责吗？
6、家庭医生为你提供过哪些服务？
7、家庭医生多长时间提供一次健康服务？
O每季度O每月O每周O通过电话
8、卫生院、卫生所医生上门给你查过身体吗？今年检查了几次？O没查过O一次O两次O多次
9、您对家庭医生服务满意吗？
10、您对签约服务有何意见和建议：
六、健康扶贫工作调查问卷
姓名：性别：年龄：人群属性：联系电话：
您好，我是xx乡（镇）卫生院的。您是xxx（患者姓名）吗？
1、家庭医生和您签过服务协议吗?
2、你患有那种疾病？
3、你的家庭签约医生叫什么？你能联系上他吗？
4、家庭医生为你提供过哪些服务？
5、家庭医生多长时间提供一次健康服务？
O每季度O每月O每周O通过电话
6、医疗机构人员上门给你查过身体吗？今年检查了几次？O没查过O一次O两次O多次
7、您今年看过病或住过院吗？
O没有看过O看过门诊O住过院
8、医生是否向您宣传过基本医保、大病保险等补偿政策O宣传过O没宣传O不清楚
9、您是否知道“先诊疗、后付费”和“大病集中救治”政策吗？
O知道一项O知道两项O都不知
10、您对健康扶贫满意吗？您对健康扶贫工作有何意见和建议：
七 、 家庭医生签约服务简述题
单位名称：姓名：服务范围（村名）：
1、家庭医生签约服务中具体服务内容是什么？
2、家庭医生签约服务流程是什么?
3、你所在团队服务有多少户，多少人？现已经签约多少户，多少人？是否能达到你所分管村总人数的35%？
4、你是否知道签过协议的家庭医生具体职责是什么？你是否知道签过协议的乡村干部具体职责是什么？
5、你对家庭医生签约服务的意见、建议：
八、健康扶贫简述题
1、什么是“双签约”？
2、家庭医生签约服务、健康扶贫、双签约服务对象分别为什么人群？你乡镇各有多少人？
3、你是否知道“先诊疗、后付费”和“大病集中救治”政策，简述之。
4、你现在知道的健康扶贫政策有哪些？
5、你对健康扶贫工作有何意见、建议？