科研老年人健康服務

1. 如何完善老年人健康管理服務

我國人口老齡化快速發展，老年人健康管理作為國家基本公共衛生服務項目的重點內容之一，對老年人的生活質量和身心健康起著重要作用。 隨著年齡的增長，老年人的心、腦、腎等各個臟器生理功能減退，代謝功能紊亂，免疫功能低下，易患高血壓、糖尿病、冠心病等各種慢性疾病，開展健康管理服務能預防疾病段謹的發生發展，減少並發症，降低致殘及病死率。

針對轄區內 65 歲及以上常住居民，社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生服務機構應每年為老年人提供 1 次健康管理服務，通過問診、常規體格檢查和輔助檢查了解老年人健康狀態和生活方式，並作出相應的健康狀況評估和健康指導。對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理；對患有其他疾病的（非高血壓或糖尿病），應及時治療或轉診；對發現有異常的老年人建議定期復查或向上級醫療機構轉診手燃橡。同時，進行健康生活方式以及畢旁疫苗接種、骨質疏鬆預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。體檢完成後，需告知或預約下一次健康管理服務的時間。

每次健康檢查後及時將相關信息記入健康檔案，對於已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。

2. 老年人健康管理服務規范服務對象是

轄區內65歲及以上常住居民。
老年人健康管理服務對象是轄區內65歲及以上常住居民。服務內容是：每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。
健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程。

3. 遼寧將有50%二級及以上綜合醫院設老年醫學科，會給老人帶來哪些保障

為了更好地滿足老年人看病就醫需求，我省今年著力加強綜合醫院老年醫學科建設，推動二級及以上綜合醫院設定老年醫學科，積極開展老年綜合評估、老年綜合征診治、多學科診療，提高多病共治能力。到今年年底，全省50%的二級及以上綜合醫院設定老年醫學科。同時，持續開展老年友善醫療機構建設。通過開展建設老年友善醫療機構工作，有力推動醫療機構優化就醫環境和就醫流程，全面落實老年人醫療服務優待政策，為老年人提供友善服務，提升就醫滿意度。

「建立完善安寧療護服務體系，構建完整的老年生命周期。」林方稱，沈陽建立安寧療護專業聯盟，實現三級醫療機構與基層醫療衛生機構之間上下轉診、分工負責及同質化服務的服務模式。發揮三級醫療機構科技優勢，開展安寧療護服務和指導，利用基層空閑床位設立安寧療護床位收治安寧療護患者，讓有安寧療護需求的患者不會因大醫院床位有限、基層技術力量不足而難以獲得安寧療護服務。

4. 65歲老年人健康管理

老人的身體健康是兒女最大的幸福，老人晚年需要格外注意。那65歲老年人健康管理有什麼呢?下面和我去看看吧!

65歲老年人健康管理:一：老年人健康管理 工作計劃

為促進公共衛生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家基本公共衛生服務規范》(20XX年版，並結合我鎮實際本 實施方案 。

一、項目目標

(一)通過實施老年人健康管理服務項目，對轄區老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。

(二)開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到年底，老年人健康檔案建檔率達90%以上。健康檔案做到及時更新並實施計算機動態管理。

(三)20XX年底前老年人健康規范管理率達65%。每年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查，體檢率70%以上。

(四掌握轄區內65歲以上老年人口數量及分布。老年人健康管理率65%以上;老年人健康體檢表完整率不低於75%;老年人健康體檢結果反饋率和檔案充實率不低於85%。老年人評估率不低於85%

二、項目范圍及內容

(一)項目范圍：覆蓋我中心轄區內所有65歲以上老人。

(二)項目內容

對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

1、每年進行1次老年人健康管理。

2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用葯情況。

3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。

4、輔助檢查：每年免費1次6+1的輔助檢查即血常規、尿常規、血脂、血糖、肝功、腎功、心電圖。查體率在70%以上。

5、告知居民健康體檢結果並進行相應干預。

(1)對發現已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者管理。

(2)對存在危險因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。(3)告知居民一年後進行下一次健康檢查。

6、對所有老年人進行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質疏鬆預防及防跌倒 措施 、意外傷害和自救等健康 教育 。

三、項目組織與實施

1、由衛生院全面負責項目的組織實施工作。

2、對下屬村衛生所(室開展老年人保健工作進行技術指導和督查，並及時向上級基婦辦匯報，並根據反饋意見進行整改。

3、原則上項目由轄區內村衛生室具體執行，衛生院負責對其技術指導，鑒於目前村衛生所(室人員、技術水平等實際情況，以衛生院為主導以村衛生所(室為幫手，對老年人保健實行規范管理。

65歲老年人健康管理:二：老年人健康管理工作計劃

響應國家衛生部的號召，為促進公共衛生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家公共衛生服務規范》制定我鄉老年人健康管理實施細則。服務對象：全鎮所有居委會、行政村的65歲以上的老年人。

服務內容;為所有65歲以上的老年人每年進行一次免費的體檢，體檢的時間視情況具體安排，體檢項目依照《國家基本公共衛生服務規范》進行，並盡可能增加一些必要的項目，具體步驟如下：

1衛生院組織各村的老年人每年一次的健康體檢，體檢前先由

各村鄉村醫生通知各家需要體檢的人員，可以到衛生院進行體檢，也可以衛生院的醫務人員去村衛生室體檢。

2老年人體檢可與慢病體檢以及建立健康檔案相結合。

3體檢的內容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查。

4健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的症狀、既往病史、遺傳病史、現病史及臨床表現、治療和目前用葯情況。

5體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體溫、脈搏。

輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應加上血常規、尿常規、B超、心電圖、X光片。

6告知老年人健康體檢的結果並進行相應的干預。

○對發現已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應的慢病管理

○對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪

○對所有的老年人進行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育

主要工作目標：

1掌握全鄉65歲以上老年人的花名表及數據，規范管理率≥50﹪、體檢率≥50%;

2健康體檢表完成率≥95%。

65歲老年人健康管理:三：老年人健康管理工作計劃

為促進公共衛生服務均等化，更好地實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防的指導，減少健康危害因素，有效預防和控制慢性病。根據《廣州市基本公共衛生服務包(20XX年版》的工作要求，根據花都區第二人民醫院的實際情況，制定老年人健康管理20XX年工作計劃。

一、服務內容及要求

按要求為轄區內65歲及以上老年人建立健康檔案，老年人建檔率20XX年≥80%，老年人健康檢查管理率20XX年≥80%;

二、工作安排

一體檢要求

20XX年10月-20XX年9月對各村65歲以上老年人提供1次健康檢查服務，體格檢查包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查;女性增加乳腺、婦科檢查。輔助檢查包括：血尿常規、大便潛血、空腹血糖、血脂、肝腎功能和心電圖檢查、胸透。

二相關科室工作分工

體檢科：布置體檢場地，組織各科室體檢工作人員下鄉並做好人員分工和體檢現場工作分流，在一周內將合格的體檢表、體檢結果(電子版等有效資料反饋防保所專職人員。

防保所：制定體檢方案，與各村委溝通，安排體檢時間，並做好體檢前的宣傳告知工作。及時收集整理體檢資料，一個月內反饋給各村，建立健康檔案並錄入電子系統。

預防保健部：牽頭及協調人員參加體檢。負責配合體檢

開展相關健康教育工作。

三具體做法

1、體檢前與村委、鄉醫做好溝通、前期准備工作，主要為宣傳發動和通知村民參加體檢工作。

2、公示體檢項目，嚴格按照廣州市要求的項目開展。

3、對參加體檢的老年人、慢性病病人發放健康小禮包，體檢同時進行義診咨詢或健康教育講座，對所有的老年人進行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育。

4、體檢應根據各村范圍大小實行分片區體檢方便村民，提高村民參加體檢的意願。

5、告知老年人健康體檢的結果並進行相應的干預。對發現已確診的高血壓和2型糖尿病者納入相應的慢病管理;對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。

5. 老年人健康管理的內容有哪些

每年對老年人進行一次健康管理服務。內容包括：

（1）生活方式和健康狀況評估。通過詢問，了解老年人基本健康狀況、生活自理能力與吸煙、飲酒、飲食、體育鍛煉等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常見症狀與治療情況等。

（2）每年進行一次較全面的健康體檢，包括一般體格檢查與輔助檢查。

（3）告知本人或其家屬健康體檢結果並進行針對性健康指導，對發現確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

（4）告知下次體檢時間。

(5)科研老年人健康服務擴展閱讀：

健康管理特點：

一、健康管理是以控制健康危險因素為核心，包括可變危險因素和不可變危險因素。前者為通過自我行為改變的可控因素，如不合理飲食、缺乏運動、吸煙酗酒等不良生活方式，高血壓、高血糖、高血脂等異常指標因素。後者為不受個人控制因素，如年齡、性別、家族史等因素。

二、健康管理體現一、二、三級預防並舉。一級預防，即無病預防，又稱病因預防，是在疾病（或傷害）尚未發生時針對病因或危險因素採取措施，降低有害暴露的水平，增強個體對抗有害暴露的能力預防疾病（或傷害）的發生或至少推遲疾病的發生。

二級預防，即疾病早發現早治療，又稱為臨床前期預防（或癥候前期），即在疾病的臨床前期作好早期發現、早期診斷、早期治療的"三早"預防措施。

這一級的預防是通過早期發現，早期診斷而進行適當的治療，來防止疾病臨床前期或臨床初期的變化，能使疾病在早期就被發現和治療，避免或減少並發症，後遺症和殘疾的發生，或縮短致殘的時間。三級預防，即治病防殘，又稱臨床預防。三級預防可以防止傷殘和促進功能恢復，提高生存質量，延長壽命，降低病死率。

三、健康管理的服務過程為環形運轉循環。健康管理的實施環節為健康監測（收集服務對象個人健康信息，是持續實施健康管理的前提和基礎）、健康評估（預測各種疾病發生的危險性，是實施健康管理的根本保證）、健康干預（幫助服務對象採取行動控制危險因素，是實施健康管理的最終目標）。

整個服務過程，通過這三個環節不斷循環運行，以減少或降低危險因素的個數和級別，保持低風險水平。

6. 長壽與老年相關疾病教育部重點實驗室與廣西醫科大學是什麼關系

長壽與則兆老年相關疾病教育部重點實驗室與廣西醫科大學有著密切的合作關系。該實驗室隸屬於廣西醫科大學，是廣西醫科大學重要的科研機構之一。該實驗室的設立旨在深入研究老年相關疾病，提高老年病防治水平，為老年人群提供更好的健康服務。同時，實驗行胡室積極開展國內外合作交流，與多家高校和科研機構建立了緊密的合作關系，互相借鑒優勢，並互相支持，共同推動老年病研究工作的進孫帶租展。

7. 老年人健康管理服務包括哪些

1、每年進行一次老年人健康管理，包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等；2、生活方式和健康狀況評估。

（1）一般體格檢查包括測量體溫、脈搏、血壓，體重以及皮膚、淺表淋巴結與心臟、肺部、腹部等常規檢查，並對視力、聽力和運動等進行粗側判斷。

（2）輔助檢查包括血常規、空腹血糖，（谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）以及心電圖檢測。隨著年齡的增長，肝腎功能逐步減退；

而且老年人易患多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，都會引起肝腎功能損害；同時，由於老年人長期服用多種葯物，也會引起肝腎功能損傷。選擇肝功能、腎功能檢查項目來評估肝和腎功能，判斷疾病程度和葯物的毒副作用反應情況，用以指導臨床治療。

8. 國務院要求擴大老年人慢性病用葯報銷范圍

1、疾病包括:原發性高血壓(‖期)、心臟病並發心功能不全
2、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節炎
3、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病
4、癲癇、精神病
5、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化
6、飲食控制無效糖尿病、系統性坦扮碰紅斑狼瘡
7、帕金森綜合症、重症肌無力
國務院要求擴大老年人慢性病用葯報銷范圍，降低老年人用葯負擔。具體規定為完善基本醫保政策，逐步實現門診費用跨省直接結算，擴大老年人慢性病用葯報銷范圍，將更多慢性病用葯納入集中帶量采購，降低老年人用葯負擔。
一、辦理流程：
1、審核戶口本、合醫本;銀行卡
2、審核病歷或者疾病證明書、確定疾病是否在報銷范圍;
3、審核病歷和化驗報告單、以及發票、確定可報銷總金額;
4、在合醫系統的慢性病補償管理中錄入慢性病信息
5、完善慢性病患者檔案;
6、製作慢性病月報表申請書交分管領導簽字;並按人將銀行卡;並合醫證，戶口冊復印件，並系統報銷清單和發票歸檔上交縣醫保局。
二、政策背景
國務院日前印發《「十四五」國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》，其中明確要不斷擴大基本養老保險覆蓋面。盡快實現企業職工基本養老保險全國統籌；實施漸進式延遲法定退休年齡；落實基本養老金合理調整機制，要求適時適度調整城鄉居民基礎養老金標准；大力發展企業年金、職業年金，提高企業年金覆蓋率，促進和規范發展第三支柱養老保險，推動個人養老金發展。完善基本醫保政策，逐步實現門診費用跨省直接結算，擴大老年人慢性病用葯報銷范圍，將更多慢性病用葯納入集中帶量采購，降低老年人用葯負擔。
《規劃》主要目標：養老服務供給不斷擴大。家庭養老照護能力有效增強，兜底養老服務更加健全，普惠養老服務資源持續擴大；老年健康支撐體系更加健全。老年健康服務資源供給不斷增加，家庭病床、上門巡診等居家醫療服務積極開展；為老服務多業態創新融合發展。老年人教育培訓、文化旅遊、健身休閑、金融支持等服務不斷豐富，老年用品產業不斷壯大，科技創新能力明顯增強；要素保障能力持續增強。養老服務綜合監管、長期護理保險等制度更加健全；社會環境更加適老宜居。全國示範性老年友好型社區建設全面推進，老年人在運用智能技術方面遇到的困難得到有效解決。
法律依據：
《國務院關於印發「十四五」國家老齡事業發展和養老服務體系規劃的通知》
六、完善老年健康支撐體系
（十三）加強老年健康教育和預防保健。
完善健康教育和健康管理。開發老年健康教育科普教材，通過老年健康宣傳周等多種活動，利用多種傳播媒介普及健康知識和健康生活方式，提高老年人健康素養。落實基本公共衛生服務老年人健康管理項目，做實老年人家庭醫生簽約服務。加強老年人群重大傳染病的早期篩查、干預，鼓勵有條件的地方開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導。
實施老年健康促進工程。加強老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類指導，開展老年口腔健康、老年營養改善、老年痴呆防治和心理關讓談愛行動。推動老年健康領域科研成果轉化，遴選推廣缺此一批老年健康適宜技術，提高基層的老年健康服務能力。發揮中醫葯在老年病、慢性病防治等方面的優勢和作用。
（十四）發展老年醫療、康復護理和安寧療護服務。
增強醫療衛生機構為老服務能力。加強國家老年醫學中心建設，布局若干區域老年醫療中心。加強綜合性醫院老年醫學科建設。支持醫療資源豐富的地區將部分公立醫療機構轉型為護理院、康復醫院。推動醫療衛生機構開展老年綜合征管理，促進老年醫療服務從單病種模式向多病共治模式轉變。加快建設老年友善醫療機構，方便老年人看病就醫。
推動醫療服務向居家社區延伸。支持有條件的醫療衛生機構為失能、慢性病、高齡、殘疾等行動不便或確有困難的老年人提供家庭病床、上門巡診等居家醫療服務。公立醫療機構為老年人提供上門醫療服務，採取「醫療服務價格＋上門服務費」方式收費。提供的醫療服務、葯品和醫用耗材適用本醫療機構執行的醫葯價格政策，上門服務費可由公立醫療機構自主確定。鼓勵社會力量開辦社區護理站。積極開展社區和居家中醫葯健康服務。
開展安寧療護服務。推動醫療衛生機構按照「充分知情、自願選擇」的原則開展安寧療護服務。穩步擴大安寧療護試點，推動安寧療護機構標准化、規范化建設。支持社區和居家安寧療護服務發展，建立機構、社區和居家相銜接的安寧療護服務機制。加強對社會公眾的生命教育。

9. 老年健康管理服務的新模式

老年健康管理服務的新模式

進入老齡社會，在慢性非傳染性疾病持續增多的情況下，實施老齡健康管理策略，利用有限的資源，最大限度地提升老年人生命質量、減輕社會負擔，是發展老齡產業的重要突破口，也是低成本應對老齡化挑戰的戰略選擇。下面整理了關於老年健康管理服務模式的文章，歡迎大家閱讀！

一、重視老年期健康管理，促進社會可持續發展

在我國，罹患慢性病已經呈現出“井噴”現象，由此也產生了高額的醫療費用支出，使其成為頭號健康公敵。老年人群是慢性病患者的主要人群，我國半數以上老年人患有高血壓、腦血管病、糖尿病等慢性病(國家衛生和計劃生育委員會，2013)。為降低社會及家庭的經濟負擔，合理配置並充分利用資源，促進社會可持續發展，應將老年人作為健康管理的第一大人群。只有做好老年人群的健康管理工作;才能使健康的老年人保持良好的生活**慣，促進身體健康，才能使有患病風險的老年人改變生活方式，預防疾病發生，才能使已患病者控制疾病進程，預防殘疾，才能促進病後康復者的功能恢復，提高生存質量，延長壽命。總之，人口老年期的健康管理應與0-6 歲兒童及孕產婦的健康管理具有同等重要性。

二、以養老服務體系為依託，將老年期健康管理的重心下沉到社區和家庭

當前我國正在建設以居家為基礎、社區為依託、機構為支撐的養老服務體系，對於老年人的健康管理服務，應以養老服務體系為依託，將其重心下沉到社區和家庭。

(一)依託社區，建立相對獨立的老年健康管理中心

社區是與群眾生活息息相關的基層組織，因此，老年人群健康管理工作的實施應當依託社區來開展。目前，我國老年人的健康管理工作主要由社區衛生服務機構承擔。作為社區衛生服務的兩大重點內容，當前我國的基本醫療和基本公共衛生服務缺乏行之有效的銜接機制，再加上醫療資源緊缺、專業人才缺乏等多種原因，使得當前的社區老年健康管理體系難以為繼。建議在每個社區建立相對獨立的老年健康管理中心。管理中心不是作為現有醫療機構的附屬物，也不以營利為目的;而是由政府設立，對其給予專項資金支持，為其單獨配置基礎性健康體檢設備及適當數量的健康管理師，保持其公益性質。社區老年健康管理中心負責協調社區衛生服務機構、社區老年照料中心等組織的養老和醫療資源，開展本社區內的老年人健康管理工作，並以降低本社區老年人的慢性病發病率和減少其醫療費用作為考核指標，進一步提升社區健康服務能力。

(二)立足家庭，成立“人人參與”式老年人健康互助小組

伴隨人口老齡化進程的加劇，單獨依靠社區和健康管理師對老年人進行健康管理已經無法支撐數量日益龐大的老年群體。建構以社區為依託的居家健康管理模式勢在必行。近些年“朝陽群眾”的先進事跡和廣場舞的迅速普及，進一步證實人民群眾的自發力量是非常偉大的。可由健康管理中心號召，組織社區內老年人以居住單元為單位，成立若干個健康互助小組，由小組成員推選生活方式健康、慢性病患病風險較小的活力型老年人作為組長。社區健康管理師負責指導組長，組長負責監督和督促組員平衡膳食、堅持適量運動、保持健康生活方式。通過老年人團體活動的形式，開展自助和互助，強化健康自我管理，發揮同伴效應，依靠老年人群體自身力量，形成“人人參與”式的健康管理模式。

(三)面向機構，推進“醫、養、護”結合服務模式

作為居家養老、社區養老的補充，機構養老主要接收失能、半失能、失智等家庭照護及社區照護困難的老年人。入住養老機構老年人的健康管理工作，應通過“醫、養、護”結合服務模式來實現。“醫、養、護”結合服務模式不是養老院和醫院的簡單相加，而是將醫療資源與養老資源相融合，通過對健康管理工作的開展，使機構內老年人享有健康評估、建立健康檔案、生活方式管理、情感慰藉、慢性病防治、健康促進、康復護理、生活照護、臨終關懷等服務。可通過盤整存量資源，鼓勵部分醫療機構轉型為老年護理院或老年康復機構等方式來實現，也可採取獨立設置、配套設置或協議合作的方式，使養老機構具備醫療條件。推進“醫、養、護”結合服務模式，需要民政部門和衛生部門的配合，此外還涉及醫療保險制度、長期照護保險制度的建立等多方面問題，因此，其真正落地尚需時日。

三、分層級、分病種進行慢性病管理，注重失智、失能老年人的日常生活康復訓練和輔具應用

在我國，由於半數以上老年人患有多種慢性非傳染性疾病，因此，老年期健康管理服務的主要內容為慢性病健康管理;除此之外，還包括注重失能、失智老年人的生活自理能力康復和輔具研發。

(一)開展分層級、分病種慢性病管理，降低慢性病患病率，減少並發症

世界衛生組織認為，1/3 的慢性病通過預防保健可以避免，1/3 通過早期發現可得到有效控制，1/3 通過早期干預可提高治療效果。通過健康體檢和健康評估，可將老年人分類為一般人群、不同病種慢性病的高危人群和患病人群(杜麗君等，2014)。通過這種分層級、分病種的慢性病管理，可達到降低慢性病患病率、減少並發症的目的，是控制慢性病的有效舉措。針對發病率較高的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病進行分病種管理，可有針對性地採取個性化健康干預措施。對尚未患病的健康人群和容易患病的風險人群，主要採取健康教育、生活方式管理等措施，提高其健康意識，降低患病風險;對患病人群，則既要採取健康教育和生活方式管理等措施，防止或延緩疾病的發展，也要根據疾病發展進程，採取不同的治療和疾病管理措施，減少並發症，防止因病致傷或致殘。

(二)注重日常生活康復訓練和輔具使用，改善慢性病預後，提升患者生活質量

對於因罹患心腦血管疾病、阿爾茨海默病等慢性疾病而失能、失智的老年人，除了要為其提供生活照料服務外，還應將對其的健康管理工作重點放在日常生活康復訓練和輔具使用上。日常生活康復訓練方面，可以根據移動、進食、修飾、穿衣、洗浴、如廁、家務活動等不同障礙類型進行。輔助器具包括康復訓練類、生活自理和防護類、個人移動類、家務管理類、環境改善類等十一大類①。通過日常生活康復訓練和輔具使用，幫助老年人恢復身體功能，將其身體潛力發揮到最大限度，使老年人對生活有更好的適應能力，同時預防其身體活動功能的喪失，改善疾病預後，提升生活質量。

四、增加投入，政策落地，推進相關法律、制度和標准建設

(一)政府主導，增加投入，保證基本健康管理服務的公平性

我國0-6 歲兒童從新生兒期開始即建立了保健手冊，享有免費的疾病篩查、體格檢查、生長發育評估、家庭訪視、預防接種等多種健康管理服務項目。孕產婦享有生育保險，孕早期即建立保健手冊，享有健康評估、產前檢查、健康教育、家庭訪視、產後復查等多種健康管理服務項目。同屬於公共衛生服務領域的老年人群健康管理，應與0-6 歲兒童及孕產婦健康管理受到同等重視。但在目前仍然缺少充足專項資金投入的情況下，公立衛生服務機構因忙於開展有經濟收益的醫療服務項目，對於不能納入醫保報銷范圍、為老年人群無償提供的健康管理服務項目則缺乏積極性(袁紅等，2011)。在此背景下，面向少數人群、收費昂貴的高端健康管理公司已經搶灘該領域市場。

老年人群健康管理同樣屬於公共衛生服務領域，為老年人群提供基本健康管理服務的組織或機構應獨立於現有的衛生服務機構之外。由於老年健康管理的公益性質，這些組織或機構不應採用企業化的商業運營管理模式，也不應以營利為目的。為從整體上提升老年人群的生活質量，應將老年期健康管理上升到國家戰略高度，由政府設置相對獨立的老年人健康管理中心，堅持政府主導，以健康管理理念整合醫葯衛生、養老等各類資源，並對其給予專項資金支持，進一步加大投入。為多渠道解決資金來源問題，可設立專門的老年人群健康管理基金和保險品種，或將老年人群健康管理納入醫療保險。總之，應使老年期健康管理能夠像0-6 歲兒童及孕產婦的健康管理項目一樣切實可行，實現每一位城鄉老年人均能享有無償的健康普查、健康評估、建立健康檔案、慢性病管理、健康教育、健康促進等服務項目，保證其基本健康管理服務的公平性。

(二)政策落地，推進老年人群健康管理相關法律、制度和標准建設

目前，國內開展老年人群健康管理服務的機構主要由收治老年慢性病患者的各級醫院相關科室、社區衛生服務機構和各類體檢中心組成。由於相關法律、制度和標準的缺失，現有健康管理服務機構良莠不齊、專業服務水平較差，服務內容大多局限於一般性體檢和各種慢性病的症狀控制等方面，“治未病”的預防為主觀念及慢性病健康管理並沒有得到很好地落實。

2013 年，國務院發布了涉及老年人群健康管理服務的兩份文件——《關於加快發展養老服務業的若干意見》( 國發〔2013〕35 號)和《關於促進健康服務業發展的若干意見》( 國發〔2013〕40 號)，提出了促進養老服務業和健康服務業發展的總體要求、主要任務和政策措施等。其中，《關於促進健康服務業發展的若干意見》中的“政策措施”第六條明確提出，要完善健康服務法規標准和監管，包括推動制定、修訂促進健康服務業發展的相關法律、行政法規，以規范服務行為、提高服務質量和提升服務水平為核心，健全服務標准體系，強化標準的實施，提高健康服務業標准化水平。

各級省、市、縣政府及民政和衛生部門，要根據當地老年人群健康管理需求及工作實際開展情況，推進政策落地，加快制定老年人群健康管理服務機構設立許可，出台相關行業標准，制定服務流程，規范服務行為，加強監督管理，促進老年人群健康管理服務的長期持續和穩定健康發展。

五、加速信息化建設，創新智能化老年人群健康管理新模式

(一)加速信息化建設，建立標准化、可共享的電子健康檔案

信息化建設是健康管理領域的發展趨勢。在人力、物力資源有限的情況下，為了促進老年人群健康管理服務的可持續發展，要加速信息化建設，大力發揮信息化技術高效快捷、內容豐富、智能化服務的優勢，充分利用信息化技術建立標准化、可共享的電子健康檔案(黃勍棟，2014)。將健康檔案信息與醫療機構的電子病歷、公安系統的'戶籍管理信息及社會保險、醫療保險等信息相關聯，為老年人群健康信息的保存、追蹤、更新、共享和分析等提供便利，從而實現異地健康管理，使個體健康的終身系統化監測管理成為可能。

(二)物聯網技術推動，創新智能化老年人群健康管理新模式

物聯網技術是國家新興戰略產業之一，對於以慢性病管理為主要內容的老年人群健康管理來說，該項技術的應用空間尤為廣闊(黃勍棟，2014)。在物聯網技術的推動下，以遠程醫學平台為基礎，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫學和醫院信息管理系統，從而促使系統化健康管理、遠程醫學走向社區和家庭，探索持續性、無縫化、智能化的老年人群健康管理新模式。

以物聯網技術為基礎的無線感測器網路在監測人體生理數據、健康狀況以及遠程醫療等方面可以發揮出色的作用(張冬妮等，2013)。例如，可穿戴設備已經從初期的運動監測向動態的血壓、血糖、血氧飽和度等生理指標監測發展。將來，老年人可能不需要時常光顧健康管理中心及醫療機構，只需要在家就可以完成簡單的常規監測。同時，也可通過健康管理信息平台、移動端軟體等多種手段，實時更新健康數據，強化動態監測。通過網路連接的社區健康管理中心和醫療機構，能夠及時獲取老年人健康信息;通過健康管理軟體，可以篩查疾病危險因素，快速判斷病情，並根據病情的嚴重程度，決定是否對其進行生活方式干預、遠程治療、疾病控制，或安排其到醫院就診。

六、建設專業化服務團隊，推進醫護人員多點執業

(一)建立長效激勵機制，建設專業化服務團隊

專業化服務人才培養和團隊建設是開展老年人群健康管理工作的關鍵。要建設一支由社區老年健康管理師、社區老年護理人員、社區家庭醫師、社區老年工作者、三級醫院臨床醫師、中醫師等專業人員共同組成的老年人群健康管理服務團隊(臧少敏，2013)。建立符合社區老年人群健康管理服務職業特點的人才引進機制，構建以所服務老年人數量、服務質量、服務滿意度等為主要指標的薪酬考核體系，形成長效激勵機制，並給予更多的培訓機會和職業發展空間，促使社區老年人群健康管理服務崗位對優秀人才具有持久吸引力。

(二)推進醫護人員多點執業，提升社區健康管理服務質量

放開和推進醫護等專業人才的多點執業，有利於彌補社區健康管理服務部門及基層醫療機構的專業人才缺口，從而提升社區健康管理服務質量。除老年健康管理師外，社區老年人群健康管理服務團隊中的其他專業人才可考慮由多點執業的醫護人員補充。通過激勵機制，吸引具備多點執業資格的三級醫院醫護人員將社區衛生服務機構作為其執業地點之一。這些醫護人員能夠對社區健康管理師的工作進行指導，並參與社區老年人群的慢性病管理、生活方式干預等健康管理服務項目，從而提升社區健康管理服務質量。

總之，為實現活力老化，需重視老年期健康管理工作。要將工作重心下沉到社區和家庭，在社區建立相對獨立的老年健康管理中心，成立“人人參與”式健康互助小組，推進機構“醫、養、護”結合服務模式;採取分層級、分病種的慢性病管理模式，並注重對失智、失能老年人群的日常生活康復訓練和輔具應用，以達到降低慢性病患病率、減少並發症、改善慢性病預後、提升生活質量的目的;政府部門應給予老年人群健康管理工作專項資金支持，增加投入，並推進相關法律、制度和標准建設;加速信息化建設，建立標准化、可共享的電子健康檔案，創新智能化老年人群健康管理新模式;建設專業化服務團隊，推進醫護人員多點執業，以提升社區老年人群健康管理服務質量。

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10. 中共中央、國務院：積極培育銀發經濟 發展適老產業

財聯社11月24日電，中共中央、國務院發布關於加強新時代老齡工作的意見。其中提到，研究制定住房等支持政策，完善階梯電價、水價、氣價政策，鼓勵成年子女與老年父母就近居住或共同生活，履行贍養義務、承擔照料責任。
相關部門要制定老年用品和服務目錄、質量標准，推進養老服務認證工作。各地要推動與老年人生活密切相飢岩游關的食品、葯品以及老年用品行業規范發展，提升傳統養老產品的功能和質量，滿足老年人特殊需要。企業和科研機構要加大老年產品的研發製造力度，支持老年產品關鍵技術成果轉化、服務創新，積極開發適合老年人使用的智能化、輔助性以及康復治療等方面的產品，滿足老年人提高生活品質的需求。
鼓勵企業設立線上線下融合、為老年人服務的專櫃和體驗店，大力發展養老相關產業融合的新模式新業態。鼓勵商業保險機構在風險可控和商業可持續的前提下，開發老年人健康保險產品。市場監管等部門要加強監管，嚴厲打擊侵犯知識產權和制售假冒偽劣商品等違法行為，維護老年人消費權益，營造安全、便利、誠信的消費環境。
其中還提到，進一步規范發展機構養老，各地要通過直接建設、委託運爛銷營、購買服務、鼓勵社會投資等多種方式發展機構養老。創新居家社區養老服務模式，結合實施鄉村振興戰略，加強農村養老服務機構和設施建設。大力發展企業（職業）年金，促進和規范發展第三支柱養老保險。
探索通過資產收益扶持制度等增加農村老年人收入棗搏。提高老年人健康服務和管理水平，積極發揮基層醫療衛生機構為老年人提供優質中醫葯服務的作用。深入推進醫養結合，2025年年底前，每個縣（市、區、旗）有1所以上具有醫養結合功能的縣級特困人員供養服務機構。