養老院日常護理記錄單

㈠ 怎麼寫護理記錄單

一.首次護理記錄的內容包括：
1、入院時間、入院方式、診斷；
2、主訴不適症狀；
3、生命體征；
4、護理查體獲得的陽性體征；
5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；
6、護理級別；
7、醫囑飲食要求；
8、治療、護理措施實施情況及效果；
9、重要的告知項目、效果。 首次護理記錄規范樣例 1
2.4 5:30
於5：10平車推入病房，診斷為「冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級」。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處於急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體餘200ml。自訴「喘，呼吸費力，不能平卧。」T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半卧位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功、離子。告知卧床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解。
首次護理記錄規范樣例 27.18 9:00
於8：30平車推入病房，診斷為「腦出血」。呈淺昏迷狀態，躁動，雙側瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力Ⅴ 級，右側肢體肌力Ⅰ 級。心電監護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在徵得家屬同意後給予約束帶約束四肢。行術前准備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。
首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。二.住院過程記錄

住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化採取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內容、效果等。
三.手術患者護理記錄的內容
內容包括幾點回病房；用的什麼麻醉方式，做的什麼手術；回病房後的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什麼葯、餘量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛葯情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前准備，用葯及睡眠情況等。
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㈡ 出院病人護理記錄單怎麼寫

病人出院護理評估單包括兩大內容：

（1）健康教育

1）針對所患疾病制訂的標准宣教計劃。

2）與病人一起討論有益的或有害的衛生習慣。

3）指導病人主動參與並尋找現存的或潛在的健康問題。

4）出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服葯、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。

（2）小結：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等

㈢ 養老院日常護理記錄表可以當做證據嗎

可以的。
巧用Excel"記錄單"功能 ---- 在Excel中，向一個數據量較大的表單中插入一行新記錄的過程中，有許多時間白白花費在來回切換行和列的位置上。而Excel的"記錄單"可以幫助您在一個小窗口中完成輸入數據的工作，不必在長長的表單中進行輸入。具體的操作步驟如下: 單擊您表單中任一單元格，選擇"數據"*"記錄單"，將打開一個對話框（如附圖所示），其中包含了表單中的所有列的名稱。如果需要添加一個新的數據行，您只需單擊"新建"按鈕，在數據列名後的空白文本框內填入新記錄中各列對應的值即可。 ---- 利用"記錄單"功能不僅可以方便地添加新的記錄，還可以利用它在表單中搜索特定的單元格。首先單擊"條件"按鈕，對話框中所有列數據都將被清空。此時在相應的列名下鍵入您的查詢條件，然後，單擊"下一條"按鈕或"上一條"按鈕來進行查詢，這時符合條件的記錄將分別出現在該對話框中相應的列的文本框中。這種方法尤其適合於具有多個查詢條件的查詢中，只要在對話框的多個列文本框中同時輸入相應的查詢條件即可。

㈣ 護理記錄單怎麼寫 護理記錄單怎麼書寫才最規范

1、首次或病程開頭空二個字，以後書寫空半個字空隙即可，上下不撞線、簽名後應留有兩個字的空隙。

2、統一使用鋼筆或簽字筆，統一顏色，一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。

3、上午7時到下午6點59分用藍筆，下午7時到上午6點59分用紅筆，應當文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰。不能龍飛鳳舞，不易辨認，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得塗改。

4、若出現錯字時，應用原筆在錯字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內塗改三處應重新書寫，代抄者要保留原稿，一並放入病歷中，不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關鍵數據有塗改或不清，如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等，在法律上易引起爭議。

5、護理記錄單應存放在病歷夾中，書寫後歸位，以免濺到水漬、污漬。

6、記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次，二級護理至少三天記錄一次，三級護理每周至少記錄一次。

7、護理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實是國際統一規定的，用符號書寫也可以，但是必須與醫療一致。

8、在護理記錄單頁數排序方面，危重與護理記錄單互轉時應該連續編排，不需要重新再編頁數。

㈤ 護理記錄內容包括哪些

1記錄化驗檢查的陽性結果，不要求書寫屬於主觀分析的內容。

2無創性的操作包括：術前准備，術後病人的感覺、不良反應、生命體征變化等，需詳細記錄。

3對有創性的護理操作，不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名，以示知情同意。

4護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟，如：插胃管時抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。

5護理記錄內容應包括非操作性的護理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內容及告知性的護理措施。

6臨時給葯應記錄葯名、劑量、服葯後病人反應情況。

7病人有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察

觀察同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和囑觀察內容。

8危重病人記錄單應特別強調時間性、包括患者病情變化時間、搶救時間、用葯時間、各項醫療護理技術操作的時間、各科專家會診的時間、病人死亡的時間。具體到分鍾.

9、上級護士長查房記錄時要記錄時間和查房者。其他具體內容記錄在另一查房本。

㈥ 敬老院護理每日查房記錄怎麼寫

1. 日期

2. 查房人來員

3. 房間號

4. 情況簡介源、發生和發現時間、處理方式

5. 備注

將老人的飲食情況、健康情況，運動情況、睡眠情況都記錄下來，如果老人的家人有特別關注的點也應該列上。最好以表格形式編排，可以一目瞭然。

㈦ 護理記錄單書寫規范

為切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全，現將有關要求和格式規范如下：

1. 護理文書應按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》及推行表格式護理病歷書寫。

2.護理文書應由在本醫療機構注冊的執業護士書寫並簽名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應當經過在本醫療機構合法執業的護士審閱、修改並簽名，採取以下方式署名：老師（注冊護士）/學生姓名。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

3. 護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄單、危重（病危）患者護理記錄單，均可採用表格式記錄。

（1） 體溫單：楣欄及欄書寫齊全，無漏項。

（2） 醫囑單：護士應及時、准確執行，並做好誰執行誰簽名，字跡清晰。

（3） 手術清點記錄單：應在手術結束後及時完成，由手術醫師、器械護士和巡迴護士簽名。

（4） 病重（病危）患者護理記錄單：內容需客觀、真實、准確、及時、規范；使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、標點符號正確。

4.病歷書寫使用阿拉伯數字書寫日期和時間，24小時制記錄。

5.護理文件書寫內容客觀、真實、准確、及時、完整，體現患者病情動態及護理的連續性：包括病情觀察、中醫辯證施護措施實施情況及效果、健康教育、情志護理。

6. 因搶救急危重症，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束後6小時內據實補記，並註明搶救完成時間及補記時間。

7.護理文件各項目和日期填寫齊全，版面整潔，書寫清晰，字跡工整，表述准確、無刮、塗、貼等現象

8.為使護理書寫內容與其病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾，負責護士應多與主管醫生溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫療記錄保持一致，特別是反映病情變化和生命體征的數值，必須與醫療記錄相符，做到「誰實施、誰記錄、誰簽字、誰負責」，確保護理記錄的真實性和准確性。

拓展資料：

護理文書記錄的意義：

1.診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

㈧ 病重護理記錄單怎麼寫

書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。

1、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。

2、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間採用24小時制，具體到分鍾。

3、護理文書記錄內容應當客觀、真實、准確、及時、規范。

4、書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。

護理文書記錄的意義：

1、診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

2、醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

3、醫學統計的原始記錄 病案資料是醫學統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學的調查。

㈨ 怎麼寫護理記錄單

護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。