A. 求幾扁婦科兒科病歷範文
婦科病歷 一、婦科病歷書寫要求 參照一般病歷要求，書寫入院病歷，並注意以下各項： （一）病史 現病史 詳詢主要症狀的發生、發展，起病的檢查和治療變化的全部過程。 1.主訴陰道流血或月經異常者，須詳記初潮年齡，以往有經周期，出血量及出血持續時間，有無血塊，痛經程度，出現時間及變化；末次月經情況，有何全身症狀，有無鼻出血、皮膚紫癜等。 2.主訴白帶增多者，注意發病時間，白帶性狀、量、色、臭味，有無伴隨症狀（如外陰瘙癢、下腹疼痛、泌尿系症狀等），白帶排出量與有經、孕產關系等。 3.主訴腹部包塊者，應記發病時間、原發部位、大小、增長速度、活動度、硬度及壓痛，有經變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸或胸部受壓迫症狀，注意與妊娠、腹水及尿瀦留等鑒別。 4.主訴腹痛者，詳詢發作時間、性質、程度、頻率、發作誘因或其他症狀（如閉經、早孕反應等），腹痛發作部位，有無轉移、伴發症狀（如發熱、嘔吐、暈厥、尿頻、腹瀉等），治療情況，以及以往有無發作史或手術史。 5.病人如有其他專科傷病而未痊癒者，均應在現病史中另段扼要記述。 過去史 有無肺結核、闌尾炎、甲狀腺腫，有無胃腸、心腎及血液系統疾病及接觸有害物質史。如曾行手術，須了解其手術名稱、效果及對麻醉葯品的反應。 個人史 1.月經史 初潮年齡，持續日數及周期，經血量，有無血塊及痛經史。末次月經及前次月經時間。 2.婚姻史 結婚年齡或再婚年齡，丈夫健康情況。不孕症者，須了解性生活情況。 3.孕產史 初孕年齡，孕產次（包括足月產次、早產、流產、人工流產、現有子女數），及每次孕產期有無感染、難產、大出血等異常情況。末次妊娠年月，曾否採用避孕措施，方法、效果如何，有無副作用或並發症。 家庭史 有無遺傳性或傳染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血壓、糖尿病、癌腫、結核等。 （二）體格檢查 1.按體檢順序進行，特別注意營養、發育、毛發分布及疏密，甲狀腺是否腫大，乳腺發育是否良好，有無硬塊。 2.常規婦科檢查，包括下腹部、外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。 （三）檢驗及其他檢查 1.血、尿、糞常規及其他有關檢驗。 2.白帶多或手術前患者，檢查陰道滴蟲、真菌及清潔度。 3.30歲以上已婚婦女，常規作宮頸細胞刮片檢查。 4.按需要進行心電圖、超聲波、X線、CT等檢查。 二、婦科病歷舉例 入院記錄 盧芝香，女，40歲，已婚，浙江省肖山縣人。漢族，上海東方開關廠工人，現住本市鳳陽路100弄2號。因發現腹部包塊1年，近3月來明顯增大，於1991-11-7入院。本人陳述，同日記錄。 自1991年10月20日因發熱、胃寒、下腹部疼痛，住××醫院，檢查子宮增大如拳，當時給予抗感染治療。近3個月來，自覺明顯增大，手腳發脹，腿腫。最近2個月來伴小便頻數，夜尿4~5次，色清，無尿痛。故於9月12日去黃浦區中心醫院內科門診診治，經服葯，腿腫消退，而腹脹依然。以後一般情況尚好，近3月來月經量增多，間隔20~25天來一次，持續7~10天，色鮮紅，伴血塊，且有痛經。 患者平素身體較健壯。3歲時曾患「麻疹」，無並發症；否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。近年來經常有全身性輕度浮腫，服利尿葯後可消退。患胃病已數年，經常反酸、曖氣。未發現葯物過敏史。 生於浙江省肖山縣，自幼來滬，未到過外地，無煙酒嗜好，月經史18（3～5/30）天，量中，無痛經。末次月經1991年10月10日，行經5天。前次月經1991年9月25日。20歲結婚，丈夫已48歲，今年9月死於「胃癌」。婚後足月順產三胎，子女均健在。7年前人工流產一次，此後未再生育（未採取避孕措施）。父親健在。母親10年前死於「宮頸癌」。兄2妹1均健在，無特殊病史。 體格檢查 體溫37.7℃，脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，神志清楚，體檢合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱、五官發育正常，瞳孔等大同圓，對光反應良好，扁桃體不大。頸軟，甲狀腺不腫大。胸部對稱，運動自如，雙肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齊。心尖部可聞Ⅰ～Ⅱ級收縮其雜音。下腹部正中稍膨隆，臍下腹中可觸及一約小兒頭大包塊，表面不規則，質地堅韌、不以推動、無壓痛，叩之呈實音。肝、脾未觸及。腸鳴音正常。脊柱無畸形，四肢活動自如，生理反射存在。病理反射未引出。 婦科檢查 外陰發育正常，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰陳舊性裂傷Ⅱ°。陰道伸展性好，有少量淡黃色分泌物，宮頸光滑肥大，頸口呈橫裂狀。宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，偏於左側，與左側盆壁緊貼，質硬，不活動，並高出盆腔達下腹部，約似5個月妊娠子宮大小。包塊的右側較肖滑，左側明顯高低不平。左側附件被包塊擠壓，觸診不不清楚，觸痛+；右側附件增厚、壓痛。 檢驗 血常規：紅細胞計數4×10<sup>12</sup>/L，血紅蛋白100g/L，白細胞計數8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝時間均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。糞黃軟，鏡檢無異常。肝、腎功能正常。白帶：滴蟲<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">，真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宮刮片未見瘤細胞。B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示以子宮肌瘤可能性大。心、肺透視正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最後診斷（1991-11-13）</td> 初步診斷</td> <tr> 1.子宮肌瘤，多發性</td> 1.子宮肌瘤，多發性</td> <tr> 2.輸卵管積水，雙側</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宮頸炎，肥大性，慢性</td> 3.繼發性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，繼發性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">許博文 </td> <p class="jiaoi"> 許博文/陸永健 </td> </tbody></table> 入院病歷 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">盧芝香</td> <td width="23%">工作單位職別</td> <td width="42%">上海壓鑄廠工人</td> <tr> <td width="13%">性別</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市鳳陽路100弄2號</td> <tr> <td width="13%">年齡</td> <td width="22%">40歲</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史採取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍貫</td> <td width="22%">浙江省肖山縣</td> <td width="23%">病史記錄日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">漢</td> <td width="23%">病史陳述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主訴 發現腹部包塊1年，近3個月明顯增大。 現病史 患者自1990年10月20日開始胃寒，繼之下腹部間歇性隱痛，伴惡心，但無嘔吐。10天後，突然下腹部疼痛，發熱，住××醫院，服退熱葯無效，後經婦科檢查，診斷為慢性盆腔炎急性發作，經中、西醫治療90天，症狀逐漸好轉，於出院前婦科檢查，子宮增大如拳。近3個月來自覺乏力，腹脹更加明顯，並感腹部腫塊增大，全身輕度浮腫，雙下肢尤明顯，服利尿葯後，水腫可消退，但腹脹依然。經門診檢查後立即入院。 月經以往尚規則，但近3個月周期提前、經期延長（7～10）/（20～25）天，量多，色鮮紅，伴血塊，且有痛經。患病以來，體重無明顯減輕，大便無異常。近2個月來，每日夜尿45次，但無尿痛、尿急；尿液清。 過去史 平素身體健康。3歲時曾患「麻疹」，無並發症。否認其他急、慢性傳染病史。幼年曾接種牛痘苗。無重要皮膚病史。 系統回顧 五官器：無長期流膿涕、流淚，無紅眼、耳痛、外耳道流膿史。 呼吸系：無咳嗽、咯血、咯痰、氣喘及胸痛史。 循環系：無心悸、發紺、氣急、夜間陣發性呼吸困難史。 消化系：反酸、喛氣、胃痛已數年，但無嘔血史。 血液系：無反復鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史。 泌尿生殖系：無尿痛、尿頻、尿急、血尿史，無外陰瘙癢。平素白帶不多，呈白色、粘<br> 液樣，無臭味。 內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，亦<br> 無性格異常改變等。 神經精神系：無昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。 運動系：無遊走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷、手術史：無。 中毒及葯物等過敏史：無。 個人史 生於浙江省肖山縣，自幼來上海，16歲進廠當炊事員，未到過其他地方。無煙、酒嗜好。 月經史 18[（3～5）/30],量中，無痛經。末次月經1991年10月10日，前次月經1991-9-20。 婚產史 20歲結婚，丈夫48歲，今年4月份發現「胃癌」，9月份病故。婚後足月順產3胎，人工流產1次。7年來未再生育（未採取避孕措施）。 家族史 父健在，母親10年前死於「子宮頸癌」，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8歲。無遺傳病史及其他特殊疾病史。 體格檢查 一般情況 體溫37.7℃,脈搏90/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，體重51kg，發育正常，營養中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，檢查合作。 皮膚 色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、肝掌及血管蛛。 淋巴結 全身淺表淋巴結不腫大。 頭部 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜及球<br> 結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔同大等圓，對光反應好。視力無<br> 異常。 口腔：口唇我發紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄<br> 白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽後壁無充血，扁桃體不腫<br> 大，無充血及膿性性分泌物。 頸部 對稱、柔軟，無壓痛；甲狀腺不腫大，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音。頸靜脈不<br> 怒張，未見異常動脈搏動；氣管居中。 胸部 胸廓 形狀正常，兩側對稱，肋間平坦，運動正常。胸壁無腫塊，無壓痛，無皮下氣腫及<br>靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊等。 肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。 觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。 叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。 聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導正常，無摩擦音。 心臟 視診：心尖搏動未見到，心前區無異常搏動及隆起。 觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內1cm處觸及，無摩擦感及細震顫，無抬舉<br> 性搏動。 叩診：心臟濁音界大小正常，如下表。鎖骨中線距離前正中線9cm。 聽診：心率90/min，律齊，心音強，心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，不<br> 傳導，其他瓣音區無雜音。A 2</sub>＞P 2</sub>，無心包摩擦音。 腹部 視診：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可見陳舊妊娠紋。呈胸式呼吸，未見胃腸蠕動<br> 波及其他異常搏動。 觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛。臍下腹正中可觸及一個不規則、質<br> 地堅韌、不活動、無壓痛的包塊，約小兒頭大。肝、脾未觸及。 叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區無叩擊痛，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，胃區無振水聲，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外陰詳見婦科檢查。肛門無外痔、肛裂、肛瘺及濕疣等病變。 脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關節無紅腫、畸形及運動障礙。甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常。 神經系 四肢運動及感覺良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 婦科檢查 外陰 發育正常，已婚經產型，陰毛分布均勻，兩側大小陰唇對稱，會陰Ⅱ°陳舊性裂傷，尿道口正常，前庭大腺不腫大。 陰道 伸展性好，粘膜色澤淡紅，有少量淡黃色粘液樣分泌物。 宮頸 光滑、肥大、稍硬，頸口呈橫形裂。 宮體 宮體界線不清，包塊幾乎占據整個盆腔，下端與宮頸相連，底部高出盆腔達下腹腔，似妊娠5月大小的子宮，包塊右側較光滑，左側明顯高低不平，質硬，偏於左側，與左盆壁貼緊，不能推動。 附件 右側附件增厚，有壓痛。左側觸不到，因腫塊向左緊靠盆壁。 檢驗及其他檢查 血像：血紅蛋白100g/L，白細胞8.6×10<sup>9</sup>/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝時間均為1min，血沉20mm/h。 尿常規：蛋白微量，白細胞1～2/HP，紅細胞0～4/HP。 肝、腎功能：正常。 白帶：滴蟲及真菌陰性。宮頸刮片：無廇細胞。 心肺X線透視：正常。 B型超聲波檢查：子宮約200×160×90mm，提示子宮肌瘤可能。 小結 已婚女性，40歲，因發現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，而於1991-11-7入院。患者於去年10月20日開始畏寒發熱，下腹部間歇性隱痛，曾住院，經中、西醫診治，效果不明顯。入院前，我院婦科門診查見子宮增大如小兒頭，表面不規則。平素體質尚可，近年全身浮腫，服利尿葯可消腫，近3月來有經周期縮短，經期延長。7年前曾行人工流產，以後未再生育。丈夫於今年9月份死於「胃癌」。母10年前死於「子宮頸癌」。體檢：一般情況及心、肺無異常，下腹臍下偏左可觸及一不規則、質地堅韌、不活動、無壓痛的小兒頭大包塊，叩診實音。婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占整個盆腔，達盆腔底偏左側，約似孕5月的子宮。包塊右側較光滑，左側高低不平，質硬，與左盆壁緊貼，不活動。右側附件增厚、壓痛，左側附件觸診不清楚。B型超聲波提示子宮肌瘤。血、尿、糞、白帶及宮頸刮片常規檢驗無異常，肝、腎功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最後診斷（1991-11-13）</td> 初步診斷</td> <tr> 1.子宮肌瘤，多發性</td> 1.子宮肌瘤，多發性</td> <tr> 2.輸卵管積水，雙側</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宮頸炎，肥大性，慢性</td> 3.繼發性不孕症</td> <tr> 4.不孕症，繼發性</td> </td> <tr> <p class="jiaoi">許博文/陸永健 </td> <p class="jiaoi">陸永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程記錄 11991-11-7 患者40歲，因發現腹內包塊1年，近3個月明顯增大，門診行B型超聲波檢查，提示「子宮肌瘤」可能，要求手術治療，而於1991年11月7日入院。患者平素身體尚可，婚後生育3胎，7年前曾行人工流產一次。經入院後行婦科檢查：宮體界限不清，包塊幾乎占據整個盆腔，約似5個月大小的孕子宮。包塊右側較光滑，左側明顯高低不平。目前病人情況良好，大小便正常，食慾好，訴睡眠差，已開長期醫囑：氯氮卓（利眠寧）10mg，每晚睡前服。術前血、尿、糞三項常規及肝、腎功能均正常，胸透正常。待主治醫師檢查後，再決定手術日期。 陸永健/方建明 1991-11-9 今晨許主治醫師取病史報告，並給患者作婦科檢查發現：外陰及陰道正常，會陰陳舊性Ⅱ°裂傷，宮頸光滑肥大，子宮增大如兒頭大，質硬，不活動，其左上部表面高低不平，可觸及結節樣感，整個包塊略偏左，雙側附件增厚達盆壁。根據病史與上述發現，分析如下。 1.子宮肌瘤 7年前流產後未再孕，下腹包塊1年，近3個月長大明顯，月經量增多，伴血塊，周期縮短，腹脹不痛。依據檢查，子宮界線不清，而實質性包塊與宮頸關系密切，且高低不平，位於子宮部位，故首先考慮為子宮肌瘤，並疑有肌瘤變性或惡變的可能。 2.炎性腫塊 人工流產後7年，未避孕，亦未再孕，有繼發性不孕史。近3個月腹內包塊長大較快。去年曾有慢性盆腔炎急性發作史。故亦應考慮盆腔包塊系炎性腫塊與子宮粘連固定。這樣大的炎性包塊，一般多在感染反復發作的基礎上漸趨增大，其病變多為肉芽腫，且常有壞死或化膿；而此患者並無此病史，此腫塊為實質性，表面高低不平，所以難以單純炎性腫塊來解釋；可考慮子宮肌瘤合並慢性盆腔炎或附件炎性腫塊。 3.卵巢實質性腫瘤 盆腔包塊為實質性，生長迅速，表面高低不平，應考慮卵巢惡性腫瘤的可能。但患者一般情況佳，除覺腹部發脹外，無發熱、疼痛、消瘦等情況，且腫塊與周圍界限較清楚，故屬良性的可能性大。腫塊與宮頸關系密切，必要時可用宮腔探針探查宮腔，以協助診斷。 根據上述分析，許醫師認為以多發性子宮肌瘤，並有肌瘤變性的可能為最大。根據病史與檢查發現附件有炎性粘連，故手術過程中必須仔細分離粘連，注意勿損傷輸尿管及鄰近臟器，粘連緊密者，分離時亦易出血，還應注意徹底止血，術前備血待用。因考慮患者已40歲，腫瘤有惡變的可能，故決定下周一施行全子宮+雙側附件切除術。今日上午向患者子女交代病情和手術方式，說明手術中可能出現的意外情況，如出血、損傷、麻醉意外等。家屬表示理解，同意手術。術前討論已進行，認為腫瘤近三個月來增長快，除子宮良性病變外，亦應考慮惡變可能，術中應聯系冰凍切片，必要時腹腔內放置化療葯物。現患者一般情況好。思想穩定，飲食尚可。 陸永健/方建明 手術記錄 手術日期 1991-11-13 開始8：00 結束11：00 術前診斷 子宮肌瘤，合並慢性盆腔炎或炎性包塊 術後診斷 1.子宮平滑肌瘤，多發性 2.輸卵管積水，雙側 手術名稱 全子宮+雙側附件切除術 手 術 者 許博文 龔素貞 陸永健 方建明 洗手護士 陳小芳 麻 醉 持續硬膜外 麻 醉 者 李瓊花/趙貞卿 手術經過 平卧位，腹部皮膚常規消毒，鋪巾單。下腹正中線切口長約14cm，按層切開皮膚、皮下脂肪組織，止血、結扎各出血點。以無菌巾保護皮緣後，剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌，剪開腹膜，探查腹腔：子宮增大約5個月孕宮大小，部分埋於闊韌帶內，表面高低不平，有4個3×4cm大小之肌瘤突起，其餘為均勻增大。兩側輸卵管均有積水，與同側卵巢粘連，並粘連於寬韌帶後葉、子宮後壁及小腸壁。 分離周圍粘連後，用彎血管鉗分別夾住兩側圓韌帶，切斷，用粗絲線貫穿縫合結扎盆腔端。沿左側圓韌帶斷端，分離左側子宮後方緊貼盆壁的子宮肌瘤，子宮游離後，再分別鉗切兩側骨盆漏斗韌帶，用粗、中絲線貫穿二道，結扎。然後從圓韌帶斷端沿宮旁向下剪開寬韌帶前葉，直至子宮動脈上方，橫弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶處，並上下分離，向下推開膀胱後，鉗切雙側子宮動脈，用粗、中絲線二道貫穿縫扎盆腔端，鉗切雙側子宮骶骨韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端，切開骶骨韌帶斷間之盆後腹膜，將直腸推離至宮頸外口水平，再進一步向下推離膀胱與宮頸外口相平行後，鉗切雙側主韌帶，用粗絲線貫穿縫扎盆腔端。取干紗布一塊圍裹宮頸腹腔端，在陰道穹窿部環形切除子宮，以干紗布一塊塞入陰道內，繼以碘酊、乙醇、鹽水順序塗拭陰道斷端，用I號鉻制腸線褥式縫合，並將同側主韌帶斷端各自縫合固定於陰道斷端兩角部；繼以I號鉻制腸線連續縫合作第二層加固。用熱鹽水棉墊壓迫剝離面，反復止血，檢查無出血，遂用0號鉻制腸線縫合盆腔後腹膜。清理腹腔，檢點紗布、器械，數目正確，逐層縫合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮膚。術中滲血較多，輸血600ml，輸入5%葡萄糖鹽水1000ml。手術經過順利，患者安靜、合作，保留導尿管通暢，尿液清晰，術中排出尿量共約400ml。術畢，送回病房。 切除的子宮約妊娠5個月大小，表面高低不平，突出4個約芋艿大小的肌瘤，雙側輸卵管積水、增粗約似拇指。整個標本送病理科檢查。 許博文/龔素貞 1991-11-13 手術後病程記錄 今日上午在持續硬膜外麻醉下行腹部全子宮+雙側附件切除術。術中證實為子宮肌瘤，多發性，雙側附件炎性變化，伴輸卵管積水。子宮肌瘤部分位於闊韌帶內，剝離時滲血較多，曾輸全血600ml和5%葡萄糖鹽水1000ml，手術經過順利。 回病房後，保留導尿管通暢，尿液清晰，血壓平穩，主訴切口疼痛，必要時予哌替啶止痛。 陸永健/方建明 1991-11-14 術後第1天，體溫38℃，主訴咳嗽、咯痰。檢查：腹部切口潔凈而乾燥，陰道無分泌物。心、肺聽診無異常。腸鳴音活躍，今日輸液2000ml，下午已給氯化銨。保留導尿管持續開放，明晨停用。尿鏡檢復查陰性。Hb95g/L,RBC3.04×10<sup>12</sup>/L,WBC9.6×10<sup>9</sup>/L,N81%,L19%。 陸永健/方建明 1991-11-15 術後第2天，體溫38.1℃。咳嗽仍較劇，痰不易咯出。因能進流食，故未予補液。已用蒸汽吸入，並肌注青、鏈黴素，囑病人多翻身活動。病理檢查報告：①子宮體平滑肌瘤；②增生期子宮內膜；③慢性宮頸炎；④卵巢濾泡囊腫及慢性輸卵管炎並發積水。腸蠕動恢復正常。今已肛門排氣，上午拔除保留導尿管。 陸永健/方建明 1991-11-16 術後第3天，體溫37.7℃，咳嗽減輕，自覺舒適，今日改半流食。仍有低熱，繼續抗感染治療。自動排尿通暢。 1991-11-19 近3天體溫已降至正常，今已停用青、鏈黴素。今日腹部切口拆線，癒合良好。 陸永健/方建明 1991-11-21 咳嗽減輕，一般情況尚佳，復查Hb105g/L，血常規正常，准備出院休息。 陸永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好轉，一般情況好，明日出院。 陸永健/方建明 1991-11-24 出院記錄 40歲，女工，因發現腹內腫塊1年，近3月迅速增大，於1991年11月7日入院。入院後經准備，於11月13日在持續硬膜外麻醉下行全子宮+雙側附件切除術，術後診斷子宮肌瘤伴慢性盆腔炎，雙側輸卵管積水。術中失血較多，輸全血600ml。術後一般情況尚佳，因咳嗽較劇，肌注青、鏈黴素及口服止咳、化痰葯物後而好轉，體溫正常，腹壁切口癒合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院時囑咐：①休息二個月；②1月後門診復查；③保持外陰清潔。
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兒科病歷
一、兒科病歷書寫要求
（一）病史
病史詢問內容已詳見一般病歷，但須注意下列兒科特殊要求：
個人史 新生兒、嬰兒應詳細記錄。除與現病史有關情況外，其他年齡小兒可酌簡。
1．胎兒、圍產期情況 胎次、產次、足月否；生產情況；出生年、月、日及出生時體重。有無窒息、發紺、癱瘓及畸形。哭聲響亮或微弱。出生後有無出血及皮疹，吸吮力如何。兒母妊娠期健康情況，有無感染用葯及外傷史。對新生兒或有相關疾病者應著重詢問。
2．喂養史 人乳或人工喂養（乳類、乳方內容）；是否定時喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質及時間。增加輸食情況。何時斷乳，現在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內患兒應重點詢問。
3．發育史何時頭能豎直、會笑、獨坐、站立及行走；出牙時間；何時會叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及學校生活能否適應；學習成績如何。3歲以內患兒或有發育落後者應重點問明。
4．生活習慣起卧時間，活動、睡眠及大小便情況。
過去史
1.傳染病史 是否患過或接觸過下列急、慢性傳染病：麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結核及血吸蟲病等，記錄發病年齡、經過、並發症及其結果。注意腸寄生蟲病史及驅蟲治療效果。
2．過敏史 葯物（青黴素、鏈黴素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史其主要表現。
3．預防接種史卡介苗、脊髓灰質炎、百日咳、破傷風、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預防接種年月及其反應。
家族史
1．父母年齡、職業及健康情況，是否近親婚配，兒母生育次數，有無流產、早產、多胎及新生兒溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無肝炎、結核、變態反應性疾病或有關遺傳性病史。
3．家庭環境 家庭衛生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。
（二）體格檢查
詳見內科入院病歷體格檢查要求。檢查時須設法取得患兒合作。檢查順序應靈活掌握，原則是先查易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部、後查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉後進行。檢查中須注意下列各點：
1．一般測量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測），必要時測量身長、頭圍、胸圍、腹圍、坐高、上下部量。
2．一般情況 包括發育、營養、體位、表情、精神、意識、對周圍環境反應能力、語言及智力發育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。
3．頭部 毛發色澤、有無禿發、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色
B. 婦科病歷怎麼寫
與內科、外科病歷書寫一樣。只是主述是與月經或生產有關。既往有無有無異常分娩或者月經異常等。現病史，應注重此次發病有無與內科、外科有關的情況，如下腹痛可與附件炎，盆腔炎，要與闌尾炎鑒別等鑒別診斷，敘述清楚。
C. 請大家給我介意 我的病到底怎麼樣病歷如下：
比較嚴重，其實用西葯抗炎治療，那個葯其實沒有多大作用。
D. 求一份宮頸炎、盆腔炎的住院病歷
再有100分也沒人寫
很麻煩的
E. 今天做了B超發現盆腔積液 子宮直腸見12*8MM液性暗區 月經走了四五天了 我這 是不是盆腔炎啊 嚴不嚴重啊
病情分析： 您好，根據您的以上這些內容的描述，您的情況考慮是盆腔積液的情況 意見建議：你好：盆腔積液有兩種： 1.生理性的盆腔積液多發生在排卵後或早孕期,多可自然消失,不必進行治療. 2.大多數盆腔積液是由於炎症引起,即由慢性盆腔炎症滲出所致吧。你的情況，考慮是生理性積液，生理性盆腔積液可以繼續觀察...,病理性的盆腔積液需要全身用葯和局部用葯相結合治療.