老年人不稳定型心绞痛

A. 70岁老年人患有心绞痛怎么办

治疗心绞痛，首先要对心绞痛的危险程度进行评估，区分心绞痛属于稳定型还是不稳定型。不稳定型心绞痛症状发作频繁，提示冠状动脉病变较重，随时可能发生心肌梗死或者猝死，需要立即进行冠脉造影。根据造影结果制定治疗策略，必要时给予应冠脉介入治疗或者外科手术，实施血运重建。稳定型心绞痛病情相对平稳，但仍然存在一定的向急性期转变的可能性，因此需要坚持服用抗血小板药物、β受体阻滞剂、降脂药物以及硝酸酯类药物，这样才能有效减少心绞痛症状的发作，最大程度降低心血管急性事件的风险。

B. 不稳定型心绞痛如何治疗

（1）不稳定型心绞痛具有潜在的危险性，应予有效的治疗，以防止不良后果。患者应收入心脏监护病房，卧床休息，给予β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林及静脉硝酸盐制剂，控制心绞痛。β受体阻滞剂配合硝酸盐制剂可减少反复缺血症状的发作，减少心肌梗死的发生。对于48 小时内自发型心绞痛患者及入院时心电图有缺血性改变的胸痛患者应予以静脉内肝素治疗。肝素可明显减少住院期间心脏事件的发生，包括心肌梗死。阿司匹林可减少不稳定型心绞痛的反复缺血和心肌梗死，尽管肝素和阿司匹林单独应用未显示哪种更好，无禁忌证者应长期应用阿司匹林，因为它可减少非致命性心肌梗死和死亡的发生。多数不稳定型心绞痛患者经上述药物治疗可稳定病情。

（2）不稳定型心绞痛抗凝治疗。由普通型心绞痛演变为不稳定型心绞痛的基本原因，是冠状动脉内发生了血小板聚集和血栓形成，引起血管腔部分堵塞。基于上述缘由，采用溶栓及抗凝血疗法治疗不稳定型心绞痛是可行的。为什么抗凝治疗能够取得如此的效果呢？

如前所述，不稳定型心绞痛是由于血小板聚集和血栓形成所造成的，虽然抗凝剂不能够直接溶解血栓，但是在正常情况下，人类在血栓形成的初期，血小板、红细胞及其他血液有形成分（包括纤维蛋白等）

的聚集是一种可逆性的动态变化。换言之，在无外界因素的干预下，人体血管内的有形成分聚集与血栓溶解是同时进行的，血栓的形成只不过是聚集的速度快于溶解的结果。根据这一原理，如果及时应用肝素类抗凝制剂治疗，即可抑制血液中有形成分的聚集，这就间接地达到了加速血栓溶解的过程，从而有效地预防冠状动脉内血栓形成和发展，达到缓解不稳定型心绞痛和严重并发症的发生。

自从低分子肝素问世以来，增加了临床对冠心病心绞痛治疗的安全性，只要每次采用0.4 ～ 0.8ml，每日1 ～ 2 次，行腹部皮下注射，7 ～ 10 天为1 个疗程，除个别患者在注射部位皮肤会发生疲斑外，较少发生其他部位出血现象，而且也无需对患者频繁地取血监测出、凝血时间。因此，抗凝治疗是目前临床治疗不稳定型心绞痛主要的药物选择。

（3）变异性心绞痛的处理。变异性心绞痛的预后有如下3 种情况：变异性心绞痛发展为心肌梗死者较多，且发生心肌梗死的部位相一致；有一部分患者在冠状动脉高度痉挛或痉挛解除后的再灌注时，可发生严重心律失常甚至引起猝死；也有一部分患者，虽有变异型心绞痛多年，由于能坚持正确合理的治疗，也可长期存活，并能从事日常工作和正常的生活。

变异性心绞痛的治疗包活发作时的治疗和预防发作两个方面。

①发作时的治疗。发作时可给予硝酸甘油0.3 ～ 0.6 mg 舌下含化，或异山梨酯5 ～ 10mg 嚼碎后舌下含化；无效时，还可给予硝酸甘油每分钟5 ～ 100μg 静脉点滴，但静脉点滴时要密切观察血压和心率的变化。如效果不佳，在上述药物基础上加用硝苯地平或地尔硫淖等钙拮抗剂，以更好解除冠状动脉痉挛。症状顽固或合并严重心率失常，经一般处理效果不佳者，还可试用维拉帕米5mg 稀释后缓慢静脉注射1 ～ 2 次，有时可以奏效。

②预防发作的方法。预防变异型心绞痛的方法有3 方面：消除引起冠状动脉痉挛的各种诱发因素，如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，情绪激动以及高血压等；需要长期服用硝苯地平或地尔硫卓等钙拮抗剂，以减轻冠状动脉痉挛，有人统计，其有效率为80%~94％，钙拮抗剂与异山梨酯合用有一定协同作用，可以加强疗效；服用抗血小板聚集药物，因为冠状动脉痉挛时，内膜可发生损伤，有利于血栓形成，故应使用阿司匹林每日75 ～ 100mg。

（4）卧位性心绞痛的治疗。卧位性心绞痛属重症劳力性心绞痛，系指平卧位时发生的心绞痛，发作时需坐起，严重者甚至需要站立。

其发作时，ST 段下降显著，胸痛较稳定性心绞痛剧烈，持续时间长。

发作前均有较长的劳力性心绞痛史和不同程度的心脏扩大，冠状动脉造影常显示多支严重阻塞病变或累及左冠状动脉主干。

卧位性心绞痛的发生机制有：一是胸痛发作前短期内出现左心功能不全，平卧后回心血量增加，心功能不全加重，左房压力升高刺激了房内压力感受器，反射性地兴奋交感神经，使心率、血压升高，心肌耗氧增加而导致心绞痛。此类患者的心绞痛发作主要与心功能不全有关，治疗应以强心、利尿、扩冠药物为主；二是患者心肌收缩功能尚好，能够代偿平卧后回心血流量的增加，表明心绞痛发作与左心功能不全关系不大，平卧至发作前常有心率与血压乘积和每搏量的增加，提示其心绞痛发作主要是由于心肌耗氧量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉储备能力所致。因此，药物治疗用β 受体阻滞剂与扩冠药物联合应用。

血流动力学检查，主要了解肺动脉舒张压，其对卧位性心绞痛治疗有指导意义。如有条件，特别是疗效不满意者，应作此项检查；如无条件，应先考虑应用强心、利尿和扩冠药物；如效果不好，可试用将强心药改为β 受体阻滞剂，自小量开始逐渐增加剂量。