老年人不穩定型心絞痛

A. 70歲老年人患有心絞痛怎麼辦

治療心絞痛，首先要對心絞痛的危險程度進行評估，區分心絞痛屬於穩定型還是不穩定型。不穩定型心絞痛症狀發作頻繁，提示冠狀動脈病變較重，隨時可能發生心肌梗死或者猝死，需要立即進行冠脈造影。根據造影結果制定治療策略，必要時給予應冠脈介入治療或者外科手術，實施血運重建。穩定型心絞痛病情相對平穩，但仍然存在一定的向急性期轉變的可能性，因此需要堅持服用抗血小板葯物、β受體阻滯劑、降脂葯物以及硝酸酯類葯物，這樣才能有效減少心絞痛症狀的發作，最大程度降低心血管急性事件的風險。

B. 不穩定型心絞痛如何治療

（1）不穩定型心絞痛具有潛在的危險性，應予有效的治療，以防止不良後果。患者應收入心臟監護病房，卧床休息，給予β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、阿司匹林及靜脈硝酸鹽制劑，控制心絞痛。β受體阻滯劑配合硝酸鹽制劑可減少反復缺血症狀的發作，減少心肌梗死的發生。對於48 小時內自發型心絞痛患者及入院時心電圖有缺血性改變的胸痛患者應予以靜脈內肝素治療。肝素可明顯減少住院期間心臟事件的發生，包括心肌梗死。阿司匹林可減少不穩定型心絞痛的反復缺血和心肌梗死，盡管肝素和阿司匹林單獨應用未顯示哪種更好，無禁忌證者應長期應用阿司匹林，因為它可減少非致命性心肌梗死和死亡的發生。多數不穩定型心絞痛患者經上述葯物治療可穩定病情。

（2）不穩定型心絞痛抗凝治療。由普通型心絞痛演變為不穩定型心絞痛的基本原因，是冠狀動脈內發生了血小板聚集和血栓形成，引起血管腔部分堵塞。基於上述緣由，採用溶栓及抗凝血療法治療不穩定型心絞痛是可行的。為什麼抗凝治療能夠取得如此的效果呢？

如前所述，不穩定型心絞痛是由於血小板聚集和血栓形成所造成的，雖然抗凝劑不能夠直接溶解血栓，但是在正常情況下，人類在血栓形成的初期，血小板、紅細胞及其他血液有形成分（包括纖維蛋白等）

的聚集是一種可逆性的動態變化。換言之，在無外界因素的干預下，人體血管內的有形成分聚集與血栓溶解是同時進行的，血栓的形成只不過是聚集的速度快於溶解的結果。根據這一原理，如果及時應用肝素類抗凝制劑治療，即可抑制血液中有形成分的聚集，這就間接地達到了加速血栓溶解的過程，從而有效地預防冠狀動脈內血栓形成和發展，達到緩解不穩定型心絞痛和嚴重並發症的發生。

自從低分子肝素問世以來，增加了臨床對冠心病心絞痛治療的安全性，只要每次採用0.4 ～ 0.8ml，每日1 ～ 2 次，行腹部皮下注射，7 ～ 10 天為1 個療程，除個別患者在注射部位皮膚會發生疲斑外，較少發生其他部位出血現象，而且也無需對患者頻繁地取血監測出、凝血時間。因此，抗凝治療是目前臨床治療不穩定型心絞痛主要的葯物選擇。

（3）變異性心絞痛的處理。變異性心絞痛的預後有如下3 種情況：變異性心絞痛發展為心肌梗死者較多，且發生心肌梗死的部位相一致；有一部分患者在冠狀動脈高度痙攣或痙攣解除後的再灌注時，可發生嚴重心律失常甚至引起猝死；也有一部分患者，雖有變異型心絞痛多年，由於能堅持正確合理的治療，也可長期存活，並能從事日常工作和正常的生活。

變異性心絞痛的治療包活發作時的治療和預防發作兩個方面。

①發作時的治療。發作時可給予硝酸甘油0.3 ～ 0.6 mg 舌下含化，或異山梨酯5 ～ 10mg 嚼碎後舌下含化；無效時，還可給予硝酸甘油每分鍾5 ～ 100μg 靜脈點滴，但靜脈點滴時要密切觀察血壓和心率的變化。如效果不佳，在上述葯物基礎上加用硝苯地平或地爾硫淖等鈣拮抗劑，以更好解除冠狀動脈痙攣。症狀頑固或合並嚴重心率失常，經一般處理效果不佳者，還可試用維拉帕米5mg 稀釋後緩慢靜脈注射1 ～ 2 次，有時可以奏效。

②預防發作的方法。預防變異型心絞痛的方法有3 方面：消除引起冠狀動脈痙攣的各種誘發因素，如大量吸煙、飲酒、勞累、寒冷刺激，情緒激動以及高血壓等；需要長期服用硝苯地平或地爾硫卓等鈣拮抗劑，以減輕冠狀動脈痙攣，有人統計，其有效率為80%~94％，鈣拮抗劑與異山梨酯合用有一定協同作用，可以加強療效；服用抗血小板聚集葯物，因為冠狀動脈痙攣時，內膜可發生損傷，有利於血栓形成，故應使用阿司匹林每日75 ～ 100mg。

（4）卧位性心絞痛的治療。卧位性心絞痛屬重症勞力性心絞痛，系指平卧位時發生的心絞痛，發作時需坐起，嚴重者甚至需要站立。

其發作時，ST 段下降顯著，胸痛較穩定性心絞痛劇烈，持續時間長。

發作前均有較長的勞力性心絞痛史和不同程度的心臟擴大，冠狀動脈造影常顯示多支嚴重阻塞病變或累及左冠狀動脈主幹。

卧位性心絞痛的發生機制有：一是胸痛發作前短期內出現左心功能不全，平卧後回心血量增加，心功能不全加重，左房壓力升高刺激了房內壓力感受器，反射性地興奮交感神經，使心率、血壓升高，心肌耗氧增加而導致心絞痛。此類患者的心絞痛發作主要與心功能不全有關，治療應以強心、利尿、擴冠葯物為主；二是患者心肌收縮功能尚好，能夠代償平卧後回心血流量的增加，表明心絞痛發作與左心功能不全關系不大，平卧至發作前常有心率與血壓乘積和每搏量的增加，提示其心絞痛發作主要是由於心肌耗氧量的增加超過了固定狹窄的冠狀動脈儲備能力所致。因此，葯物治療用β 受體阻滯劑與擴冠葯物聯合應用。

血流動力學檢查，主要了解肺動脈舒張壓，其對卧位性心絞痛治療有指導意義。如有條件，特別是療效不滿意者，應作此項檢查；如無條件，應先考慮應用強心、利尿和擴冠葯物；如效果不好，可試用將強心葯改為β 受體阻滯劑，自小量開始逐漸增加劑量。